2005年9月15日5時(shí)30分左右，山東華魯恒升化工股份有限公司在進(jìn)行大修過(guò)程中，合成氨車(chē)間造氣工段發(fā)生一起半水煤氣外泄爆燃致人燒傷事故，造成一人重傷一人輕傷，直接經(jīng)濟損失60.47萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2005年9月15日公司準備全廠(chǎng)停車(chē)檢修，按照檢修計劃，進(jìn)行煤氣大管人孔盲板拆除工作。0：30分左右，合成氨車(chē)間造氣工段開(kāi)始進(jìn)行停車(chē)處理，5：00左右，氣柜降至底點(diǎn)，經(jīng)確認，已達到停車(chē)處理的工藝要求。合成氨車(chē)間造氣工段技術(shù)員杜清君電話(huà)通知保全工馬正春、李付銀、齊勇鵬三人進(jìn)行煤氣大管人孔盲板拆除工作。馬正春等三人帶上安全帶、安全帽及工具袋到達現場(chǎng)后，分別從爬梯、腳手架等處到達作業(yè)點(diǎn)，系好安全帶，然后將地面準備好的長(cháng)管式防毒面具吊到作業(yè)點(diǎn)，試戴正常后，開(kāi)始拆卸盲板螺栓。作業(yè)時(shí)，馬正春在人孔西側、李付銀在人孔作業(yè)點(diǎn)東南側、齊勇鵬在人孔點(diǎn)東北側。作業(yè)開(kāi)始后，張靜思、熊啟海曾到作業(yè)現場(chǎng)巡查。維修人員在拆卸盲板最后幾個(gè)螺栓時(shí)，突然發(fā)生爆燃著(zhù)火。齊勇鵬、李付銀二人解開(kāi)安全帶，沿電纜槽盒向東撤離，馬正春因處于火焰方向未能及時(shí)解開(kāi)安全帶，至安全帶燒斷后，爬上電纜槽盒向西撤離約20米，臥在電纜槽盒上。

　　發(fā)生著(zhù)火后，現場(chǎng)人員及時(shí)向車(chē)間和公司領(lǐng)導進(jìn)行了報告，吳瑞林、常懷春、裴國華、張哲等公司和車(chē)間領(lǐng)導及職工陸續趕到現場(chǎng)，組織搶救，先后將馬正春、齊勇鵬、李付銀三人接到地面，經(jīng)廠(chǎng)醫進(jìn)行臨時(shí)處理后，迅速將受傷的馬正春、齊勇鵬送往德州市第二人民醫院，楊振峰、趙勝利等公司領(lǐng)導迅速趕到醫院組織協(xié)調搶救工作。因馬正春傷勢較重，于當日11時(shí)左右轉入濟南山東省武警醫院，經(jīng)10余天的搶救，馬正春終因呼吸系統衰竭，搶救無(wú)效，于9月25日11：20左右死亡。齊勇鵬受輕傷，目前仍在醫院接受治療。

　　二、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　這次事故發(fā)生在半水煤氣氣柜進(jìn)口大管人孔盲板拆除作業(yè)現場(chǎng)，該作業(yè)現場(chǎng)屬于易燃易爆場(chǎng)所，根據《廠(chǎng)區盲板抽堵作業(yè)安全規程》(HG23013-1999)的要求，工作照明應使用防爆燈具和防爆工具，禁止用鐵器敲打管線(xiàn)、法蘭等。抽堵盲板作業(yè)在微正壓條件下進(jìn)行，氣柜和管道內仍存有一定數量的半水煤氣。由于天氣較黑，臨時(shí)在作業(yè)現場(chǎng)西南側安裝了一盞功率1000W非防爆的碘鎢燈照明，同時(shí)作業(yè)人員使用非防爆工具拆卸螺栓。經(jīng)調查核實(shí)，作業(yè)人員和現場(chǎng)有關(guān)人員均未發(fā)現爆燃的直接原因。

　　經(jīng)反復論證推斷，該事故不存在人為破壞的因素，使用非防爆燈具照明或非防爆工具作業(yè)，其中之一是引發(fā)此次事故的直接原因。首先論證本次使用非防爆燈具照明引發(fā)事故的可能性，有三個(gè)方面的因素與事故有直接關(guān)系，一是比重，半水煤氣平均分子量大約為19.3，空氣平均分子量為29;二是溫度，碘鎢燈燈管外壁溫度500多度，半水煤氣中氫氣的燃燒溫度是400度以上;三是風(fēng)向風(fēng)速，據市氣象部門(mén)提供的資料，9月15日4點(diǎn)至7點(diǎn)，德城區基本為靜風(fēng)，風(fēng)速在每秒0.2米以下。作業(yè)時(shí)氣柜已降至底部，系統壓力為微正壓。因半水煤氣比空氣比重輕，在靜風(fēng)狀態(tài)下的露天空間，半水煤氣泄漏后應主要向上擴散。由于碘鎢燈距離泄漏源3.9米，半水煤氣泄漏后不到1分鐘著(zhù)火，在這種條件下，半水煤氣擴散至碘鎢燈周?chē)_到爆炸極限的可能性不存在，應排除使用非防爆照明燈具直接引發(fā)事故的可能性。

　　使用非防爆工具拆卸螺栓，在拆卸過(guò)程中產(chǎn)生火花，造成外漏的半水煤氣爆燃，無(wú)論是人證、物證和理論方面，都無(wú)法排除這一可能性，因此確定，使用非防爆工具拆卸螺栓是引發(fā)事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、公司對安全工作重視不夠，安全生產(chǎn)責任制、安全規章制度、大修安全技術(shù)措施和檢修規程，貫徹落實(shí)不到位，基層和基礎安全工作存在薄弱環(huán)節。

　　2、車(chē)間對其從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作落實(shí)不到位，從業(yè)人員對相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不了解、不熟悉，安全意識淡薄，沒(méi)有全面掌握易燃易爆崗位的安全操作技能。

　　3、公司未按《化工企業(yè)安全管理制度》和《化工檢修現場(chǎng)安全管理檢查標準》(HG/T23008-92)的要求，嚴格執行票證審批程序，易燃易爆等危險場(chǎng)所使用非防爆工具和器材，未配備必要的滅火器材。

　　(三)性質(zhì)

　　調查組認為，這是一起因安全管理制度落實(shí)不到位，違章作業(yè)而造成的一起安全生產(chǎn)責任事故。

　　三、處理意見(jiàn)

　　(一)馬某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間造氣工段保全班維修工，是此次作業(yè)的負責人，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在本次事故中應負主要責任。鑒于此人已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)齊某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間造氣工段保全班維修工，安全意識淡薄，不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能，違章作業(yè)，在本次事故中負主要責任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議給予記大過(guò)的行政處分，并處罰款500元。

　　(三)李某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間造氣工段保全班維修工，安全意識淡薄，不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能，違章作業(yè)，在本次事故中負主要責任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議給予記大過(guò)的行政處分，并處罰款500元。

　　(四)殷某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間安全員。履行職責不到位，安全監督檢查工作有死角，未及時(shí)檢查現場(chǎng)安全作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現消除事故隱患，未及時(shí)查處違章作業(yè)現象，在本次事故中負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處500元的罰款。

　　(五)馬某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間工藝副主任。抽堵盲板作業(yè)證審批不嚴格，未及時(shí)檢查現場(chǎng)，對工人違章作業(yè)，熟視無(wú)睹，不加制止。在本次事故中負有主要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元的罰款。

　　(六)張某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車(chē)間主任。對檢修現場(chǎng)監督檢查不到位，對車(chē)間職工缺乏必要的安全教育培訓，車(chē)間安全管理工作不到位。在本次事故中負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元罰款。

　　(七)宋某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司安全環(huán)保處副處長(cháng)。履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元罰款。

　　(八)常某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司副總經(jīng)理。作為本次全廠(chǎng)大修工作的總指揮，在本次事故中負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處2000元罰款

　　(九)楊某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)的第一責任人，在本次事故中負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處2000元罰款。

　　(十)根據《山東省安全生產(chǎn)監督管理規定》第九條、第三十五條規定，建議對山東華魯恒升化工股份有限公司罰款10000元。

　　四、防范措施

　　(一)要認真總結這次事故的教訓，在公司全開(kāi)展一次以遵章守法為主要內容的安全教育，增強職工的安全意識。全面排查違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象，消除隱患，舉一反三，引以為戒。

　　(二)各級負責人要加強對國家安全生產(chǎn)法律法規的學(xué)習，進(jìn)一步明確各級職責。加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，使安全管理工作縱到底，橫到邊，不留死角。

　　(三)應嚴格按照《化工企業(yè)安全管理制度》、《小氮肥安全技術(shù)規程》和《廠(chǎng)區設備檢修作業(yè)安全規程》的要求，在易燃易爆等危險場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，配備必要的安全防護器材，使用防爆燈具和防爆工具，防患于未然。

　　(四)應加強三級安全培訓教育，嚴格執行安全管理規章制度和安全操作規程，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　(五)鑒于山東華魯恒升集團有限公司三年來(lái)連續發(fā)生傷亡事故，作為集團公司，要認真反思，吸取教訓，進(jìn)一步規范健全集團公司安全生產(chǎn)管理組織體系。