2004年11月5日22時(shí)45分左右，山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車(chē)間施工現場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年11月5日，南京化機廠(chǎng)3名施工人員在山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車(chē)間施工現場(chǎng)大氮肥氨合成塔上封頭內安裝兩臺膨脹器，共有4道焊縫，采用氬弧焊打底，手工焊罩面。15時(shí)30分，氬弧焊打底完成后，進(jìn)行手工焊接，并不間斷的使用角磨機對焊縫進(jìn)行打磨，為保障作業(yè)人員安全，始終用膠管從封頭人孔處向封頭內充送著(zhù)管網(wǎng)內的空氣，南化機人員作業(yè)結束時(shí)，停止送空氣。

　　德州德化裝備工程有限公司承接了山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車(chē)間大氮肥氨合成塔R-120觸媒裝填及內件安裝工程施工，按照設備安裝進(jìn)度安排，氨合成塔膨脹器安裝完成后，即可做氨合成塔內件氣密試驗，17時(shí)左右，山東華魯恒升化工股份有限公司技術(shù)中心工程技術(shù)部項目工程師任格勇，通知德州德化裝備工程有限公司工程師高慶祥當晚安排人員進(jìn)行氨合成塔內件氣密試驗，高慶祥安排施工班長(cháng)孫光東組織人員加班，孫光東安排劉強、劉立平、劉兵、謝軍當晚加班做氣密試驗，并布置了具體的工作任務(wù)，緊固氨合成塔內件中心管和塔底盲板螺栓，完工后，由劉強、劉立平留下進(jìn)行氣密試驗，觀(guān)察壓力表示數。

　　18時(shí)左右，南京化工機械廠(chǎng)施工人員完成氨合成塔內件膨脹器的焊接和打磨工作，撤離了現場(chǎng)。劉強等4人開(kāi)始緊固氨合成塔盲板螺栓，21時(shí)左右，4人將氨合成塔底部中心管盲板螺栓緊固完成后，劉兵、謝軍回家;劉強、劉立平留下對合成塔內件進(jìn)行氣密試驗。

　　23時(shí)45分左右，大氮肥車(chē)間夜班操作工黃佳凱進(jìn)行接班前巡檢，爬上合成塔頂時(shí)，發(fā)現封頭人孔沒(méi)有蓋防雨的蓬布，于是找來(lái)蓬布準備蓋上，上到人孔處發(fā)現劉強、劉立平在氨合成塔封頭內躺著(zhù)(氨合成塔封頭內亮著(zhù)行燈)，黃佳凱呼喚兩聲無(wú)反應，又找了一個(gè)小螺母投下，仍無(wú)反應，他意識到出事了，就下塔找人，并用電話(huà)報告了技術(shù)員臧安華，臧安華電話(huà)報告了車(chē)間副主任莊光山，莊光山報告了車(chē)間主任池學(xué)金和山東華魯恒升化工股份有限公司領(lǐng)導，并通知德州德化裝備工程有限公司領(lǐng)導及安排吊車(chē)前來(lái)協(xié)助搶救。

　　11月6日1時(shí)左右，黃佳凱、臧安華、莊光山、梁勇等數十人將劉強、劉立平用吊車(chē)從塔上救下，用“120”救護車(chē)將劉強送往德州市人民醫院、將劉立平送往德州市第二人民醫院搶救，經(jīng)醫院臨床診斷已死亡。

　　事故發(fā)生后，山東華魯恒升集團有限公司、山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司的領(lǐng)導及有關(guān)人員，積極救護受傷人員，及時(shí)上報事故，認真做好善后處理與配合事故調查工作。

　　二、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　當天，在氨合成塔封頭內焊接膨脹器，長(cháng)時(shí)間使用氬弧焊、手工焊、角磨機作業(yè)，封頭內產(chǎn)生大量的氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體，當劉強、劉立平進(jìn)入封頭內后，氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體共同導致二人中毒死亡，這是發(fā)生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、德州德化裝備工程有限公司主要負責人對安全工作不重視，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未制定完善的安全管理制度和操作規程，未及時(shí)督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，這是發(fā)生事故的主要原因。

　　2、德州德化裝備工程有限公司安全管理不到位，安全管理混亂，執行規章制度不嚴格，劉強、劉立平?jīng)]有辦理進(jìn)塔入罐許可證，違章進(jìn)入合成塔，最終釀成事故，這是事故發(fā)生的主要原因之一。

　　(三)性質(zhì)

　　調查組認為，這是一起因安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，違章作業(yè)而造成的一起責任事故。

　　三、處理意見(jiàn)

　　(一)對責任人的處理意見(jiàn)

　　1.劉強，男，德州德化裝備工程有限公司金屬焊接切割作業(yè)工，劉立平，男，德州德化裝備工程有限公司管工，二人安全意識淡薄，未辦理進(jìn)塔入罐許可證，違章進(jìn)入氨合成塔封頭，在本次事故中應負主要責任。鑒于二人已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.裴某，男，德州德化裝備工程有限公司經(jīng)理，是德州德化裝備工程有限公司安全生產(chǎn)的第一責任人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度;對本單位在施工中的安全管理未及時(shí)督促、檢查;在本次事故中負主要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第三十六條的規定，建議給予撤職處分。

　　3.邱某，男，德州德化裝備工程有限公司安全員，未及時(shí)對本單位在氨合成塔氣密施工現場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行督促、檢查。在本次事故中負重要責任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以1000元罰款。

　　4.高某，男，德州德化裝備工程有限公司工程師，安全意識不強，沒(méi)有及時(shí)督促、檢查劉強、劉立平等作業(yè)人員是否辦理進(jìn)塔入罐許可證，未及時(shí)發(fā)現、消除安全事故隱患，在本次事故中負重要責任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　5.孫某，男，德州德化裝備工程有限公司班長(cháng)，安全意識不強，沒(méi)有及時(shí)督促、檢查劉強、劉立平等作業(yè)人員是否辦理進(jìn)塔入罐許可證，未及時(shí)發(fā)現、消除安全事故隱患，在本次事故中負重要責任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　(二)對責任單位的處理意見(jiàn)。根據《山東省安全生產(chǎn)監督管理規定》第九條、第三十五條規定，建議對德州德化裝備工程有限公司罰款叁萬(wàn)元。

　　四、防范措施

　　(一)山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司要對施工現場(chǎng)開(kāi)展一次安全大檢查，全面排查事故隱患，消除事故隱患，舉一反三，引以為戒。

　　(二)德州德化裝備工程有限公司各級負責人要加強對國家安全生產(chǎn)法律、法規的學(xué)習，制定完善的安全生產(chǎn)責任制、安全規章制度和安全操作規程，加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，增強職工的安全意識，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，使安全管理工作縱到底，橫到邊，不留死角。

　　(三)山東華魯恒升化工股份有限公司應加強對德州德化裝備工程有限公司安全生產(chǎn)工作的督查，加強對進(jìn)廠(chǎng)施工人員的安全教育，加強施工現場(chǎng)的安全管理，加大對違章作業(yè)的處罰力度，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。