2020年3月8日7時(shí)20分許，大成工程建設集團有限公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部，6名模板工人在茂林互通主線(xiàn)橋H11#墩柱組織施工時(shí),發(fā)生鋼筋籠坍塌致1人死亡、1人重傷的一般事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，經(jīng)廈門(mén)市翔安區人民政府授權，區應急管理局聯(lián)合新店鎮人民政府、廈門(mén)市公安局翔安分局、區建設與交通局、區總工會(huì )等部門(mén),組成翔安區新店“3·8”一般事故調查組，并邀請區監察委派員參加事故調查?，F報告如下：

　　一、基本情況

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　　大成工程建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大成公司”）是溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段中標施工單位。該公司2000年1月24日成立，法定代表人：高某某，注冊資本：伍億壹仟萬(wàn)元，注冊地址：廈門(mén)市思明區南投路1號1301單元，統一社會(huì )信用代碼：91350200155000670L，《安全生產(chǎn)許可證》編號：（閩）JZ安許證字〔2005〕000381，有效期至2022年8月22日?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》國家級資質(zhì)編號：D135046901，資質(zhì)類(lèi)別級等級：公路工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、公路路面工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、公路交通工程（公路安全設施）專(zhuān)業(yè)承包壹級，有效期：2021年2月23日；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》省級資質(zhì)編號：D235018530，資質(zhì)類(lèi)別級等級：建筑工程施工總承包貳級，有效期：2021年6月30日；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》市級資質(zhì)編號：D335018537，資質(zhì)類(lèi)別級等級：城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、水利水電工程施工總承包叁級，有效期：2021年5月8日。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位基本情況

　　代建單位：廈門(mén)市市政建設開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市政建設公司”）為溪東路（翔安區南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段代建單位，法定代表人：吳某某，成立時(shí)間：2009年10月30日，注冊地址：廈門(mén)市湖里區云頂中路2777號市政大廈南樓20樓，統一社會(huì )信用代碼：91350200426605365P。

　　監理單位：合誠工程咨詢(xún)集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“合誠公司”）為溪東路（翔安區南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段監理單位，法定代表人：黃某某1，成立時(shí)間： 1995年10月11日，注冊資本：壹億零貳佰伍拾萬(wàn)元，注冊地址：廈門(mén)市湖里區枋鐘路2368號1101-1104單元，統一社會(huì )信用代碼：91350200260149960M。

　?。ㄈ┐蟪晒境薪ǖ南獤|路（翔安區南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目及相關(guān)基本情況

　　大成公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目起于翔安南路，終于機場(chǎng)快速路，總體分為兩部分：茂林互通(K4+736-K5+482.5)和蓮河（K5+482.5-K7+288.5），長(cháng)度2.5公里，按城市快速路（結合公路）標準建設，主要建設道路（含施工交通組織）、橋梁、特殊路基、雨水、污水、綠化等工程。2019年5月，大成公司中標該項目施工單位，合誠公司中標該項目監理單位，工程監督單位為廈門(mén)市建設工程質(zhì)量安全站。2019年6月，施工單位進(jìn)場(chǎng)，8月19日正式開(kāi)工，工期40個(gè)月。受疫情影響，項目施工暫停。2020年2月12日，項目正式復工。目前，項目還在建設當中。

　　其中，事故橋墩H11#墩柱的中心樁號HK0+419.79，總體高度19.525米，總重量22.583噸，第一節高度約為10米的墩柱已經(jīng)完成水泥澆筑。2020年3月4日至7日，第二節鋼筋籠綁扎完成，但并未報驗驗收，2020年3月8日，模板工人進(jìn)入場(chǎng)地準備進(jìn)行模板吊裝作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

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　　2020年3月7日16時(shí)許，鋼筋組工人（王某某帶班）完成H11#墩柱第二節鋼筋籠綁扎。在綁扎過(guò)程中，對鋼筋籠采取臨時(shí)加固進(jìn)行約束。即：在梯籠第二層（距梯籠頂端下約2米的位置）用規格10×10厘米、長(cháng)約2米的方木緊靠鋼筋籠進(jìn)行加固約束；在梯籠每一層位置用1根拉鉤筋把主筋固定在梯籠上進(jìn)行加固約束；在距鋼筋籠頂端下約0.4米的位置用帆布帶（寬度約為7-8厘米）把鋼筋籠和梯籠進(jìn)行連接加固約束。在綁扎完成后，鋼筋工人發(fā)現鋼筋籠向東南側傾斜，遂使用已經(jīng)固定的帆布帶進(jìn)行調整糾正，但仍然存在傾斜扭曲問(wèn)題，且沒(méi)有向任何人報告。

　　2020年3月7日17時(shí)許，模板組工人（龔某某帶班）發(fā)現鋼筋籠向東南側傾斜，遂在H11#墩柱第二節，西北側用2條手搖葫蘆將鋼筋籠中部與梯籠連接進(jìn)行加固約束，東南側用1條吊帶將鋼筋籠與梯籠連接，但吊帶并未受力，兩個(gè)位置均在梯籠頂端下約3米處。

　　2020年3月8日6時(shí)30分許，模板組帶班人員龔某某帶領(lǐng)模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某、龔某、李某某、陳某某、楊某某、黃某某2在H11#墩柱施工現場(chǎng)進(jìn)行模板作業(yè)準備工作。

　　2020年3月8日6時(shí)40分許，鄭某某1、鄭某某2、袁某某開(kāi)始上梯籠頂層為鋼模順利下放準備移動(dòng)方木。

　　2020年3月8日7時(shí)許，汽車(chē)起重機司機林某某1來(lái)到H11#墩柱開(kāi)始操作汽車(chē)起重機。

　　2020年3月8日7時(shí)20分許，模板工人鄭某某1、鄭某某2在頂層移動(dòng)方木，袁某某到達梯籠頂層下一層位置，龔某、李某某攜帶扳手、螺絲等作業(yè)工具到達梯籠頂層下二層的位置，陳某某到達第一節墩柱水泥澆筑完成的位置，楊某某、黃某某2在H11#墩柱西北側約15米鋼模暫放位置打磨鋼模，龔某某在H11#墩柱西北側約20米的位置準備坐車(chē)離開(kāi)，汽車(chē)起重機大臂伸展即將完全打開(kāi)。此時(shí)，墩身鋼筋籠失穩帶動(dòng)梯籠發(fā)生坍塌，致鄭某某1死亡、鄭某某2重傷。

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　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打“110”、“120”救援電話(huà)，“120”救護車(chē)到達事故現場(chǎng)后，鄭某某1被送至翔安醫院進(jìn)行搶救，后救治無(wú)效確認死亡，鄭某某2被送至廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院進(jìn)行搶救，袁某某、龔某、李某某、陳某某被送至蓮花醫院進(jìn)行治療。

　　2020年3月8日，區應急管理局接到區公共安全管理中心轉辦的一起事故信息，值班員立即向局帶班領(lǐng)導報告，區應急管理局立即指派執法人員趕至事故現場(chǎng)開(kāi)展事故處置及調查。相關(guān)領(lǐng)導先后趕至現場(chǎng)組織指揮救援，事故可能造成的進(jìn)一步損失得到了有效控制。

　　2020年3月8日，廈門(mén)市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )對新店“3·8”一般事故實(shí)施掛牌督辦。

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　　2020年3月12日，大成公司與鄭某某1家屬達成賠償協(xié)議，死難者家屬善后工作處理完畢。

　　目前，重傷者鄭某某2在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院護理恢復當中，情況穩定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　鄭某某1，男，漢族，1965年2月1日出生，公民身份號碼：36232119650201****，戶(hù)籍住址：江西省上饒市信州區秦峰鄉新塘村孔家山073號，在本次事故中死亡。

　　鄭某某2，男，漢族，1975年1月8日出生，公民身份號碼：35052419750108****，戶(hù)籍住址：福建省安溪縣西坪鎮，在本次事故中重傷。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣148萬(wàn)元（不含傷者醫療費用）。

　　四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

　　經(jīng)勘驗事故現場(chǎng)、詢(xún)問(wèn)有關(guān)證人、查閱有關(guān)資料及事故專(zhuān)家組意見(jiàn)，事故調查組對事故原因如下分析：

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　　1.直接原因

　　模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某在H11#墩柱梯籠的頂層位置拆除鋼筋籠臨時(shí)約束方木時(shí)，鋼筋籠發(fā)生搖擺，帶動(dòng)墩柱輔助設施梯籠發(fā)生坍塌，致鄭某某1死亡，鄭某某2重傷。

　　2.間接原因

　　大成公司：安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時(shí)，生產(chǎn)安全事故應急預案設想不全面，演練不落實(shí)。擅自使用沒(méi)有國家標準的墩柱輔助設施梯籠，鋼筋籠臨時(shí)加固措施的安全性考慮不到位，未經(jīng)過(guò)第二節鋼筋籠驗收合格就盲目組織模板吊裝作業(yè)，未有管理技術(shù)人員到場(chǎng)監督管理模板吊裝作業(yè)，未按安全要求設置輔助加固措施纜風(fēng)繩及地釘，未制定2020年度安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未對施工新員工進(jìn)行安全教育培訓考核，未對施工新員工進(jìn)行安全技術(shù)交底，未制定鋼筋籠坍塌事故專(zhuān)項安全生產(chǎn)事故應急救援預案，未定期組織開(kāi)展應急救援預案活動(dòng)，未對已列入重大危險源安全管控的模板作業(yè)現場(chǎng)設置安全警示標志，對本起事故的發(fā)生負有責任。

　　合誠公司：人員履職不到位，制度落實(shí)不堅決，消除隱患不及時(shí),未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。在實(shí)施工程監理過(guò)程中，未對已經(jīng)發(fā)現沒(méi)有國家標準的墩柱輔助設施梯籠要求施工單位進(jìn)行整改,未對已經(jīng)發(fā)現不符合安全要求的輔助加固措施纜風(fēng)繩及地釘要求施工單位進(jìn)行整改,未對已經(jīng)發(fā)現第二節鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲進(jìn)行立即制止并上報，對本起事故的發(fā)生負有責任。

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　　經(jīng)調查組認定，翔安區新店鎮“3·8”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

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　　大成公司：該項目的施工單位，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實(shí)，施工現場(chǎng)管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款、第四十條、第四十一條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，建議由區應急管理局給予行政處罰，同時(shí)建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　　合誠公司：該項目的監理單位，人員履職不到位，消除隱患不及時(shí)，制度落實(shí)不堅決，尤其是發(fā)現安全事故隱患，未要求施工單位整改，也未及時(shí)進(jìn)行上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，建議由區應急管理局給予行政處罰，同時(shí)建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　?。ǘ┫鄳藛T處理建議

　　高某某：大成公司董事長(cháng)兼法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，對項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時(shí)，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實(shí)，施工現場(chǎng)管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之第一款第三項、第五項、第六項和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規定，建議由區應急管理局給予行政處罰。

　　陳某某2：大成公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段的項目經(jīng)理，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，對項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時(shí)，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實(shí)，施工現場(chǎng)管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　　王某某：大成公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部H11#墩柱鋼筋班帶班人員，未認真履行帶班人員崗位職責，對已經(jīng)發(fā)現鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關(guān)管理人員上報，而是采取安全性較低的臨時(shí)加固措施，且未向交接施工班組進(jìn)行交接,對此次事故的發(fā)生負有責任。責成大成公司依據公司相關(guān)制度規定進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　　龔某某：大成公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部H11#墩柱模板班帶班人員，未認真履行帶班人員職責，對已經(jīng)發(fā)現鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關(guān)管理人員上報，而是采取安全性較低的臨時(shí)加固措施，且仍然帶領(lǐng)模板工人施工作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任。責成大成公司依據公司相關(guān)制度規定進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　　.   林某某2：合誠公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的總監理工程師，未認真履行工作職責，未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，人員管理不到位，制度落實(shí)不堅決，隱患消除不及時(shí)，尤其是監理人員發(fā)現第二節鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　　尹某某：合誠公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的橋梁專(zhuān)業(yè)監理工程師，履職不到位，未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，制度落實(shí)不堅決，隱患消除不及時(shí)，尤其是對已經(jīng)發(fā)現第二節鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　　胡某某：合誠公司溪東路（翔安南路-機場(chǎng)快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的安全專(zhuān)業(yè)監理工程師，履職不到位，未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，制度落實(shí)不堅決，隱患消除不及時(shí)，尤其是對已經(jīng)發(fā)現第二節鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門(mén)依據有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┐蟪晒疽羁涛〗逃?，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面深入開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)，對于存在的安全隱患應采取高壓態(tài)勢堅決整改。要完善落實(shí)安全生產(chǎn)管理各項制度，要強化各類(lèi)崗位人員履職盡責，要按照計劃要求組織安全生產(chǎn)事故應急救援演練，要按照規定對員工進(jìn)行教育培訓考核和安全技術(shù)交底工作，要完善各類(lèi)工種操作規程，要嚴格按照施工方案進(jìn)行施工，要加強施工現場(chǎng)安全管理，嚴禁違章指揮、盲目施工，堅決做到“驗收完畢、交接清楚才動(dòng)工”，防范安全生產(chǎn)事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┖险\公司要落實(shí)對監理人員的管理和監督檢查，監理人員要切實(shí)履行建設工程監理職責，嚴格遵循建設工程安全監理工作程序,健全完善監理各類(lèi)臺賬資料，做到依法履職。尤其要嚴格落實(shí)驗收審批環(huán)節，督促施工單位嚴格按橋梁墩柱施工方案組織施工,督促施工單位規范作業(yè)，并注重加強重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的安全監管，對于施工單位在工程建設過(guò)程中的隱患問(wèn)題要及時(shí)發(fā)現并制止，制止不了的要及時(shí)向相關(guān)部門(mén)報告。

　?。ㄈ┦姓ㄔO公司要進(jìn)一步加強對總包單位、監理單位對于項目能夠安全生產(chǎn)的協(xié)調管理，明確各自安全生產(chǎn)責任，組織施工單位、設計單位以及監理單位對施工方案全面梳理，排查安全隱患，尤其是要對施工單位的各項施工活動(dòng)加強督管理，督促施工單位嚴抓規章制度落實(shí)，切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任。

　　大成工程建設集團有限公司“3·8”一般事故調查小組  

　　2020年4月10日