三捷科技(廈門(mén))有限公司“3·4”一般事故調查報告
2020年3月4日3時(shí)48分許,三捷科技(廈門(mén))有限公司8號廠(chǎng)房?jì)?,一名員工在操作橋式起重機轉移模具時(shí),發(fā)生模具傾倒并擠壓致其死亡的一般事故。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)規定,受廈門(mén)市翔安區人民政府的委托,區應急管理局會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )、馬巷鎮政府、火炬安監局,邀請區監察委員會(huì )參加,組成馬巷鎮“3·4”一般事故調查組(廈翔應急〔2020〕17號)開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組秉持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是”的原則,通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,提出了對事故有關(guān)單位和責任人的處理建議,對事故相關(guān)單位提出了加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┌l(fā)生時(shí)間:2020年3月4日3時(shí)48分許
?。ǘ┌l(fā)生地點(diǎn):三捷科技(廈門(mén))有限公司8號廠(chǎng)房
?。ㄈ╊?lèi)別:物體打擊
?。ㄋ模┤藛T傷亡:造成1 人死亡
胡某某:男,漢族,1994年1月9日出生,家庭住址:重慶市彭水縣喬梓鄉,公民身份證號碼:50024319940109****,三捷科技(廈門(mén))有限公司掛模員,2019年12月1日從冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司轉入三捷科技(廈門(mén))有限公司,在本次事故中死亡。
二、事故發(fā)生單位概況
(一)三捷科技(廈門(mén))有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三捷科技”),成立于2010年01月12日,2019年4月26日在廈門(mén)市市場(chǎng)監督管理局登記注冊,法定代表人:劉某某,統一社會(huì )信用代碼:913502006930440991,公司住所:廈門(mén)火炬高新區(翔安)產(chǎn)業(yè)區翔海路1號7-8號廠(chǎng)房,注冊資本:壹仟壹佰萬(wàn)美元整,經(jīng)營(yíng)范圍:從事塑膠、模具、五金件、液晶顯示屏及其它光電產(chǎn)品的關(guān)鍵零組件的研發(fā)、制造和售后維修服務(wù)。
劉某某,男,1961年04月06日出生,臺灣居民來(lái)往大陸通行證號碼:01196527,現為三捷科技(廈門(mén))有限公司法定代表人,2019年11月卸任三捷科技(廈門(mén))有限公司總經(jīng)理職務(wù)。
李某某,男,1966年12月01日出生,臺灣居民來(lái)往大陸通行證號碼:03446627,2019年11月任三捷科技(廈門(mén))有限公司總經(jīng)理,該單位主要負責人。
?。ǘ┕诮蒿@示科技(廈門(mén))有限公司,成立于2006年12月26日,法定代表人:宣某某,統一社會(huì )信用代碼:91350200791290218Y,公司住所:廈門(mén)火炬高新區(翔安)產(chǎn)業(yè)區翔海路1號,注冊資本:貳仟伍佰萬(wàn)美元整,經(jīng)營(yíng)范圍:電視機制造;音響設備制造;影視錄放設備制造;計算機整機制造;計算機零部件制造;計算機外圍設備制造;其他計算機制造;通信系統設備制造;通信終端設備制造;光電子器件及其他電子器件制造;電子元件及組件制造;印制電路板制造;其他電子設備制造;模具制造;家用廚房電器具制造;其他家用電力器具制造;幻燈及投影設備制造;電氣信號設備裝置制造;機器人及智能設備的設計、研發(fā)、制造及銷(xiāo)售(不含須經(jīng)許可審批的項目);其他未列明電氣機械及器材制造;其他未列明制造業(yè)(不含須經(jīng)許可審批的項目);其他質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)。
三捷科技與冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司均屬于冠捷科技集團子公司,同在廈門(mén)火炬高新區(翔安)產(chǎn)業(yè)區翔海路1號產(chǎn)區內。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應急處置情況
2020年3月4日3點(diǎn)30分,三捷科技8號廠(chǎng)房?jì)?,成型技術(shù)課掛模員胡某某從6號廠(chǎng)房將模具(28#機量完模具,型號為L(cháng)H20-7.5A4D)運送至8號廠(chǎng)房模保區進(jìn)行模具歸位作業(yè),胡某某用07號橋式起重機(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行車(chē)”)將模具(28#機量完模具,型號為L(cháng)H20-7.5A4D)從電動(dòng)軌道車(chē)(東西方向運動(dòng))吊起并轉移至手動(dòng)軌道車(chē)(南北方向運動(dòng)),胡某某手推軌道車(chē)運載模具(28#機量完模具,型號為L(cháng)H20-7.5A4D)至09號行車(chē)起吊區域,胡某某于3點(diǎn)48分18秒將行車(chē)吊鉤、吊繩與模具吊環(huán)捆綁完畢,在模具東側(事發(fā)部位)開(kāi)始操作行車(chē)收緊吊繩,3點(diǎn)48分48秒模具傾倒,胡某某后退躲避不及,被模具(模具品名為X34B815401101A)壓至胡某某后方模具,擠壓胸頸部致死。
距離事發(fā)現場(chǎng)約30米的作業(yè)人員洪某某聽(tīng)到“轟”一聲響后,走到事發(fā)現場(chǎng)發(fā)現模具傾倒壓了一個(gè)人,立即向公司有關(guān)領(lǐng)導報告,有關(guān)人員接到事故報告后,撥打“120”急救電話(huà)和“110”報警電話(huà),三捷科技會(huì )同冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司有關(guān)領(lǐng)導迅速趕到現場(chǎng)并組織應急救援工作,“120”急救人員到達現場(chǎng)后,確認胡某某已無(wú)生命跡象。區應急管理局接到區聯(lián)動(dòng)辦轉辦的指令后,立即指派執法人員趕到現場(chǎng),立即展開(kāi)事故現場(chǎng)勘察與調查取證工作。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡,造成直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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胡某某違反操作規程違章作業(yè),安全措拖不到位,是導致發(fā)生事故的直接原因。
?。?胡某某違反《起重機械安全規程》(GB606785)起吊重物不得斜拉斜吊的規定,操作行車(chē)時(shí),未能準確確定行車(chē)所處的具體位置,將行車(chē)繩索與被吊物體(模具)吊環(huán)捆綁固定后,未能將行車(chē)保持在被吊物體正上方,操作起吊物體時(shí),導致模具傾斜,且胡某某緊貼被吊物體操作起重機,未按要求保持與被吊物體的安全距離。
?。?模具(模具品名為X34B815401101A)模腳未按要求裝配齊全。三捷科技上下模操作人員在多次上下模過(guò)程中,模具一側兩個(gè)模腳均未按要求安裝到位,斜拉時(shí)模具緩慢傾斜,被模具邊沿支撐后,因模具已失去重心,加速傾倒。
?。?作業(yè)區域不符合安全規范要求。事故現場(chǎng)起吊區域推模車(chē)兩側的模具距離不符合安全要求,推模車(chē)安全范圍內放置其它物品。模具傾倒后,胡某某后退躲避,被后方模具阻擋,傾倒模具壓至胡某某胸頸部,發(fā)生事故。
?。ǘ╅g接原因
三捷科技安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位是導致事故發(fā)生的間接原因。三捷科技未按規定建立健全安全生產(chǎn)責任制,安全教育和培訓、隱患排查不到位,操作人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè),生產(chǎn)安全事故應急救援預案不完善。
1.三捷科技未按規定建立、健全安全生產(chǎn)責任制、生產(chǎn)安全隱患排查制度、生產(chǎn)安全事故應急救援預案。三捷科技使用非本單位的相關(guān)制度,不符合《公司法》第十一條、第十四條的有關(guān)規定,安全管理責任不明確,冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司管理人員亦未履行對三捷科技的安全責任。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第十九條的有關(guān)規定。
?。?三捷科技生產(chǎn)安全事故隱患排查治理落實(shí)不到位。未及時(shí)發(fā)現并消除模具模腳未按要求安裝齊全的安全隱患,未及時(shí)發(fā)現并消除起重機起吊區域推模車(chē)1.2米區域內擺放其他物品。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報。
?。?三捷科技安全生產(chǎn)教育和培訓有漏洞。2019年12月1日,胡某某轉入三捷科技,并擔任掛模員,胡某某安全教育、上下模作業(yè)、起重機吊裝作業(yè)均未經(jīng)考核合格,不具備必要的安全生產(chǎn)知識,未掌握本崗位的安全操作技能上崗作業(yè)。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規定。
?。?生產(chǎn)安全事故應急救援組織不到位。2020年3月4日3時(shí)53分,三捷科技掛模班組長(cháng)王某某接到事故報告。3點(diǎn)54分,王某某到達事故現場(chǎng)。隨即,其他人員在接到訊息后,陸續到達事故現場(chǎng),但未組織施救。4時(shí)20分許,“120”救護車(chē)到達現場(chǎng),急救人員指揮相關(guān)人員吊起模具,解救出被壓人員。三捷科技在事故發(fā)生后,未及時(shí)組織施救的行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第十四條的有關(guān)規定。
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經(jīng)事故調查組認定,該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬┤菘萍迹何窗匆幎ń⒔∪踩a(chǎn)責任制,安全教育和培訓、隱患排查不到位,操作人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè),生產(chǎn)安全事故應急救援預案不完善。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第十九條、第二十五條、第三十八條第一款、第八十條及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第十四條的有關(guān)規定,三捷科技對事故的發(fā)生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定給予三捷科技行政處罰。
?。ǘ┖衬常喝菘萍汲尚图夹g(shù)課掛模員,安全意識不強,違反操作規程作業(yè),應承擔本起事故的直接責任。鑒于其在本起事故中死亡,不予追究其責任。
?。ㄈ├钅衬常喝菘萍伎偨?jīng)理,主要負責人,未認真履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,未按規定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制,員工安全教育培訓不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)項、第(五)項、第(六)項的規定,對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定給予行政處罰。
七、事故防范和整改措施
三捷科技要深刻吸取本起事故的教訓,加強安全生產(chǎn)管理,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙?、健全安全生產(chǎn)責任制,進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員,明確各級安全管理職責。積極開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化的創(chuàng )建達標工作,落實(shí)各項安全生規章制度,完善生產(chǎn)安全事故應急預案,及時(shí)組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應急救援演練。
?。ǘ┘哟笊a(chǎn)安全隱患排查治理力度,采取技術(shù)、管理等有效措施及時(shí)發(fā)現和消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患,并認真做好臺賬記錄。及時(shí)發(fā)現并堅決制止違章行為,加大懲處力度,從強化管理上提升安全管理的水平。
?。ㄈ娀瘜臉I(yè)人員的安全管理,認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。加強各種操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù),未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
三捷科技(廈門(mén))有限公司“3·4”一般事故調查組
2020年4月10日