2020年3月16日16時(shí)20分許，福建鑫建明發(fā)展有限責任公司位于翔安馬巷鎮朱坑根嶺里44號混凝土預制場(chǎng)地內，發(fā)生一起1名工人在檢修龍門(mén)吊時(shí)，自龍門(mén)吊桁架上墜落的事故，現場(chǎng)人員發(fā)現后，立即將傷者送至廈大翔安醫院搶救。17時(shí)20分許，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的有關(guān)規定，經(jīng)廈門(mén)市翔安區人民政府授權，區應急局會(huì )同馬巷鎮人民政府、區建設與交通局、區司法局、區市場(chǎng)監督管理局、區總工會(huì )、廈門(mén)市公安局翔安分局、火炬高新區安委辦等部門(mén)，組成馬巷“3·16”一般事故調查組，并邀請區監委派員參加，依法開(kāi)展事故調查處理工作。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　單位名稱(chēng)：福建鑫建明發(fā)展有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫建明公司）

　　成立日期：2018年4月25

　　法定代表人：姚某某1

　　注冊資本：肆仟萬(wàn)元

　　注冊地址：福建省福州市倉山區金山街道閩江大道246號錦繡南2＃樓1層05店面

　　統一社會(huì )信用代碼：91350100MA31MY9T03

　　經(jīng)營(yíng)范圍：模板腳手架工程、房屋建設工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、礦山工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程、電力工程、機電安裝工程、通信工程、環(huán)保工程、消防工程、建筑智能化工程、園林綠化工程、園林古建筑工程、建筑裝修工程、幕墻工程、橋梁工程、地基與基礎工程的設計及施工;建筑工程勞務(wù)分包。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

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　　2020年初，鑫建明公司（負責人姚某某1）計劃用自己正在使用的翔安馬巷鎮朱坑根嶺里44號混凝土預制場(chǎng)地，承接福建省華榮建設集團有限公司翔安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)基地舫山東二路（舫山南二路--蓮院路段）道路工程部分混凝土制品預制業(yè)務(wù)。2月底，姚某某1通過(guò)姚某某2（該混凝土預制場(chǎng)工人）介紹，聘用楊某某（因疫情影響暫未簽訂勞動(dòng)合同，暫未辦理勞動(dòng)保險）進(jìn)入該混凝土預制場(chǎng)擔任普工并負責對3臺龍門(mén)吊（其中2臺吊重量40t，1臺吊重量5t）進(jìn)行管理。3月16日15時(shí)30分許，楊某某及姚某某3兩人自行對龍門(mén)吊（5t）進(jìn)行報檢前的自我檢修。兩人先后通過(guò)龍門(mén)吊的上行梯攀爬至龍門(mén)架桁架上（圖一所示）。16時(shí)20分許，楊某某解開(kāi)安全帶安全扣從桁架上一個(gè)檢修點(diǎn)移動(dòng)到桁架下一個(gè)檢修點(diǎn)過(guò)程中，不慎一腳踏空自桁架摔落至地面。

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　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員姚某某2立即對其進(jìn)行搶救（傷者清醒），并電話(huà)報告負責人姚某某1，姚某某1要求立即將傷者送至醫院就醫，姚某某2馬上撥打“120”急救車(chē)。因事故地點(diǎn)偏遠，在等不及“120”急救車(chē)的情況下，姚某某2協(xié)同姚某某3用現場(chǎng)的面包車(chē)將傷者楊某某送至廈門(mén)大學(xué)翔安醫院搶救。17時(shí)20分許，楊某某因搶救無(wú)效死亡。

　　17時(shí)30分許，區應急局接到市公共安全管理中心轉辦的一起其他突發(fā)事件的事故信息，立即派員趕至現場(chǎng)處理。在公安機關(guān)確認非刑事案件，區應急局立即開(kāi)展事故的調查取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　楊某某，男，漢族，1967年3月3日出生，公民身份號碼：51302419670303****，戶(hù)籍住址：四川省萬(wàn)源市羅文鎮。在本次事故中死亡。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣160萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　經(jīng)現場(chǎng)勘查：涉事的龍門(mén)吊跨度22米，起重高度9米，額定起重量5噸，作業(yè)環(huán)境露天；事故發(fā)生地面為水泥硬質(zhì)地面；死者檢修的桁架離地面高度9米，作業(yè)現場(chǎng)除安全帽、安全繩外（死者有背負安全帶，但事發(fā)時(shí)未系扣在安全端）無(wú)其他安全防護措施。

　　經(jīng)現場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢(xún)問(wèn)等取證和分析，對該起事故原因分析如下：

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　　楊某某無(wú)證違章高空作業(yè)，安全意識淡薄，安全防護認識不足，自我安全防護意識較差，在高空檢修作業(yè)過(guò)程中，未將安全帶的一端系扣在桁架上形成有效的安全防護，導致其在9米高的桁架上移動(dòng)時(shí)，不慎失足墜落致死。

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　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。

　　1.安全生產(chǎn)責任制度未健全、職責不明確。鑫建明公司未制定相應的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未明確現場(chǎng)管理人員的職責，現場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)章可循。

　　2.安全教育培訓不到位、安全技能差。鑫建明公司未對作業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育培訓，教育培訓只是簡(jiǎn)單口頭強調“注意安全”；作業(yè)人員安全技能差，高空作業(yè)安全防護設備使用不正確，行進(jìn)中未有效系扣安全帶。

　　3.安全生產(chǎn)制度不落實(shí)，安全管理存漏洞。鑫建明公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；對聘用人員無(wú)高空操作證審核不嚴；對較大危險因素的高空作業(yè)現場(chǎng)未按要求安排現場(chǎng)管理人員及安全員進(jìn)行現場(chǎng)管理。

　　4.違章（規）操作，法規觀(guān)念淡薄。鑫建明公司在并未取得特種設備安裝許可的情況下，自行組織工人對混泥土預制場(chǎng)地的3臺龍門(mén)吊進(jìn)行安裝作業(yè)，且安裝前亦未向監督管理部門(mén)辦理書(shū)面告知手續，法規觀(guān)念淡薄。

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　　經(jīng)調查組認定，福建鑫建明發(fā)展有限責任公司“3·16”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

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　　2020年3月19日，鑫建明公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，相關(guān)善后工作處理完畢。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

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　　楊某某：安全意識淡薄，未嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，無(wú)高空操作證上崗作業(yè)，安全帶使用不當，高空作業(yè)中未形成有效的防護，對本起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡，故不予追究責任。

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　　姚某某1：鑫建明公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，聘用無(wú)特種操作證人員上崗作業(yè)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第五條的規定，對事故的發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議由區應急局給予行政處罰。

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　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不好，未建立健全單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)監督管理不到位。馬巷鎮朱坑根嶺里44號福建鑫建明發(fā)展有限責任公司水泥預制板制造工地未落實(shí)安全教育與培訓；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；高空作業(yè)前未制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施；對較大危險因素作業(yè)現場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)制止從業(yè)人員的違章作業(yè)行為。對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定給予行政處罰。

　　鑫建明公司未取得特種設備安裝許可的情況下，自行組織工人對3臺龍門(mén)吊進(jìn)行安裝作業(yè)的行為，建議由相關(guān)監管部門(mén)依據相關(guān)規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.鑫建明要深刻吸取此次事故的慘痛教訓，舉一反三，樹(shù)牢法規觀(guān)念，守法合法作業(yè)及經(jīng)營(yíng)。

　　2.鑫建明要建立健全單位安全生產(chǎn)規章制度及操作規程；對從業(yè)人員加強安全生產(chǎn)教育和培訓，保障從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

　　3.鑫建明要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，督促從業(yè)人員執行安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程；對作業(yè)中存在的問(wèn)題隱患，要采取切實(shí)可行的措施督促改正，確保安全生產(chǎn)。

　　福建鑫建明發(fā)展有限責任公司“3·16”一般事故調查組

　　2020年4月10日