2020年3月26日02時(shí)30分許，廈門(mén)弘信電子科技集團股份有限公司壓合車(chē)間內，一名鋼片壓合操作人員在排除設備故障時(shí)，發(fā)生設備擠壓致其死亡的一般生產(chǎn)安全事故。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)規定，受廈門(mén)市翔安區人民政府的委托，區應急管理局會(huì )同區公安分局、區司法局、區總工會(huì )、馬巷鎮政府、火炬安監局,并邀請區監察委員會(huì )參加，組成馬巷鎮“3·26”一般事故調查組（廈翔應急〔2020〕29號）開(kāi)展事故調查工作。

　　事故調查組秉持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因，認定了事故性質(zhì)、事故責任，提出了對事故責任者的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┌l(fā)生時(shí)間：2020年3月26日02時(shí)30分許。

　?。ǘ┌l(fā)生地點(diǎn)：廈門(mén)弘信電子科技集團股份有限公司壓合車(chē)間傳壓機房?jì)取?/p>

　?。ㄈ╊?lèi)別：機械傷害

　?。ㄋ模┤藛T傷亡：造成1人死亡。

　　王某某：男，苗族，1986年3月18日出生，家庭住址：貴州省甕安縣木引槽鄉，公民身份證號碼：52272519860318****，廈門(mén)弘信電子科技集團股份有限公司后工程部鋼片壓合OE，在本次事故中死亡。

　　二、事故發(fā)生單位概況

　　廈門(mén)弘信電子科技集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“弘信電子”），成立于2003年9月8日，法定代表人：李某，統一社會(huì )信用代碼：91350200751606855K，公司住所：廈門(mén)火炬高新區（翔安）產(chǎn)業(yè)區翔海路19號之2（1#廠(chǎng)房三樓），注冊資本：20711.342800萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：新型儀表元器件和材料（撓性印制電路板）和其他電子產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)和進(jìn)出口、批發(fā)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應急處置情況

　　2020年3月26日02時(shí)25分許，弘信電子壓合車(chē)間內，王某某（鋼片壓合OE）發(fā)現上下料產(chǎn)品車(chē)（全自動(dòng)設備，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大車(chē)”）出現停車(chē)現象，于是帶領(lǐng)曾某（值班員）進(jìn)入傳壓機房排查故障。在機房門(mén)口，王某某發(fā)現小的產(chǎn)品中轉車(chē)（全自動(dòng)設備，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“小車(chē)”）也存在停車(chē)故障，即安排曾某排查小車(chē)故障，自己則走到小車(chē)背面的大車(chē)處排查故障。曾某排查到故障后，就到傳壓機房外，將機臺（控制出料）的自動(dòng)傳送模式轉換為手動(dòng)傳送模式，然后手動(dòng)操作設備消除了故障，并將機臺恢復為自動(dòng)傳送的模式。02時(shí)30分許，曾某和冉某某（同班的同事）在大車(chē)處發(fā)現王某某頭部被夾在大車(chē)立臂和1#、2#兩個(gè)上料架之間的空隙里，立即向關(guān)某某（當班班長(cháng)）報告，相關(guān)人員接到報告后，立即趕至現場(chǎng)組織搶救，同時(shí)，撥打“119”“120”電話(huà)。02時(shí)55分許，消防救援人員解救出王某某。經(jīng)“120”現場(chǎng)人員診斷，確認其已死亡。

　　03時(shí)32分，區應急管理局接到事故信息的指令，指派執法人員趕到現場(chǎng)，在公安機關(guān)處置完畢后，立即展開(kāi)事故現場(chǎng)的勘察和調查取證工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

　　王某某在運行的上下料產(chǎn)品車(chē)上排除故障，被設備擠壓，是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　弘信電子《真空層壓機的操作與保養規范書(shū)》規定：“進(jìn)入產(chǎn)品車(chē)、轉運車(chē)區域從事任何作業(yè)必須將產(chǎn)品車(chē)或轉運車(chē)置于停止狀態(tài)或按下車(chē)子周邊的任一停止開(kāi)關(guān)，并確保車(chē)子已處于停止狀態(tài)”“未經(jīng)培訓或考核不合格人員不得操作該機，進(jìn)入壓機房操作或保養必須是兩個(gè)人以上配合進(jìn)行，嚴禁一人進(jìn)入壓機房”。王某某帶領(lǐng)曾某未按操作規范要求將大小車(chē)斷電置于停止狀態(tài)、未按要求進(jìn)行分工配合及安全作業(yè)，致使王某某站在運行的大車(chē)上檢查排除故障時(shí)，發(fā)生其頭部被擠壓致死的生產(chǎn)安全事故。

　?。ǘ╅g接原因

　　弘信電子安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未及時(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規程，是導致事故發(fā)生的間接原因。

　　1.弘信電子教育督促從業(yè)人員嚴格遵守規章制度及安全操作規程不到位。未及時(shí)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。王某某、曾某兩名操作人員均未接受故障排除的相關(guān)安全培訓，未經(jīng)考核合格，不具備排除設備運行故障必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。

　　2.安全管理人員安全管理責任落實(shí)不到位。后工程部經(jīng)理楊某某、安全員邱某某、班長(cháng)關(guān)某某均清楚王某某、曾某倆人未經(jīng)設備運行故障排除作業(yè)考核合格，但均未及時(shí)糾正和制止。

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　　經(jīng)事故調查組認定，該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┖胄烹娮樱喊踩a(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未有效保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識及崗位安全操作規程，未按規定教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安全管理人員未及時(shí)糾正和制止違反操作規程作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十二條第（六）項、第四十一條的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定給予弘信電子行政處罰。

　?。ǘ┩跄衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩夸撈瑝汉螼E技術(shù)員，安全意識不強，違反操作規程作業(yè)，應承擔本起事故的直接責任。鑒于其在事故中死亡，故不予追究其責任。

　?。ㄈ钅衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩拷?jīng)理，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程作業(yè)的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規定。責成弘信電子依據公司相關(guān)制度規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　?。ㄋ模┣衲衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩空n長(cháng)兼安全員，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規定。責成弘信電子依據公司相關(guān)制度規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　?。ㄎ澹╆P(guān)某某：弘信電子后工程部班長(cháng)，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規定。責成弘信電子依據公司相關(guān)制度規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　?。┰常汉胄烹娮雍蠊こ滩夸撈瑝汉螼E技術(shù)員，安全意識不強，違反操作規程，未按操作規程落實(shí)安全作業(yè)的規定，發(fā)現事故隱患及不安全行為未及時(shí)制止，亦未及時(shí)向有關(guān)人員報告，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十六條的規定。責成弘信電子依據公司相關(guān)制度規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

　　七、事故防范和整改措施

　　弘信電子要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄒ唬┙?、健全安全生產(chǎn)責任制，進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員，明確各級安全管理職責。落實(shí)各項安全生規章制度，完善生產(chǎn)安全事故應急預案，及時(shí)組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應急救援演練。

　?。ǘ┘哟笊a(chǎn)安全隱患排查治理力度，采取技術(shù)、管理等有效措施及時(shí)發(fā)現和消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并認真做好臺賬記錄。及時(shí)發(fā)現并堅決制止違章作業(yè)行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平。

　?。ㄈ娀瘜臉I(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。加強各種操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　廈門(mén)弘信電子科技集團股份有限公司“３·26”一般事故調查組

　　2020年5月6日