大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道凱旋城北區“4·26”

空調安裝事故調查報告

2020年4月26日19時(shí)53分，大亞灣區澳頭街道凱旋城北區8棟3104房發(fā)生一起空調安裝人員高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣120萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )于4月28日成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道凱旋城北區“4·26”空調安裝事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。事故調查組由區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由紀檢監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監局、人社局、澳頭街道辦等單位人員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查。事故調查小組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議及防范措施建議。

調查認定，大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道凱旋城北區“4·26”空調安裝事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.空調安裝單位：惠州市卓越冷氣設備工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):卓越公司）。公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：惠州大亞灣西區上楊移民新區石屋；法定代表人：程凱；成立日期：2015年3月17日；經(jīng)營(yíng)范圍：商品信息咨詢(xún)服務(wù)；冷氣設備、機電設備、太陽(yáng)能、空氣能、凈水設備、家用電器、電子產(chǎn)品的銷(xiāo)售、安裝及維修服務(wù)；統一社會(huì )信用代碼：91441300334794234B。

卓越公司在2019年12月10日與珠海格力電器股份有限公司（甲方）簽訂《格力電器產(chǎn)品售后服務(wù)承攬合同》，承攬期限為一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。

2.珠海格力電器股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):珠海格力公司），統一社會(huì )信用代碼：91440400192548256N,地址：廣東省珠海市前山金雞西路。與卓越公司（乙方）簽訂的《格力電器產(chǎn)品售后服務(wù)承攬合同》第七條安全保障“2.乙方因承攬項目施工、服務(wù)引起事故，一切責任和損失由乙方承擔，與甲方無(wú)關(guān)”。

（二）空調購買(mǎi)情況

1.空調購買(mǎi)受單位：澳頭街道凱旋城北區8棟3104房戶(hù)主何海燕和謝貴平夫妻。

2.空調配送及派單情況：澳頭街道凱旋城北區8棟3104房戶(hù)主何海燕在京東商城格力專(zhuān)賣(mài)店網(wǎng)上下單購買(mǎi)1臺格力空調（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調器，型號：KFR-26NhPaB1W），京東商城負責空調的配送及通過(guò)系統下傳廠(chǎng)家安裝服務(wù)到珠海格力公司簽約服務(wù)商卓越公司，卓越公司接單后，其公司派單員通過(guò)微信形式派單給其公司安裝工楊峰。

（三）當事人信息

楊峰，男，漢族，1984年3月25日出生，家庭住址：山東省陽(yáng)谷縣阿城鎮呂場(chǎng)村8號。未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證。

二、事故現場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生在2020年4月26日19時(shí)53分，事故地點(diǎn)為大亞灣區澳頭街道凱旋城北區8棟3104側臥窗戶(hù)外側，楊峰在高處進(jìn)行安裝空調外機作業(yè)時(shí)不慎墜落，具體情況如下：

（一）墜落位置

楊峰墜落位置位于凱旋城北區8棟3104房側臥西側外窗右側窗戶(hù)處，室內右側窗戶(hù)下墻體有楊峰攀爬手跡。（見(jiàn)圖一）

圖一3104房側臥西側外窗及楊峰攀爬痕跡

（二）下墜位置及墜落高度

楊峰墜落位置位于凱旋城北區8棟3104房側臥西側外窗處，高度約90米。楊峰墜落位置距建筑物邊緣直線(xiàn)距離約6.749m。（見(jiàn)圖二、圖三）

圖二楊峰墜落位置及墜落高度

圖三楊峰墜落位置距離樓體結構水平距離

（三）當事人楊峰安全帶綁扎情況

     調查，楊峰未取得特種作業(yè)操作證，在進(jìn)行高處安裝空調作業(yè)前未按安全規范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶，而是佩戴其自行采購的半身式雙背安全帶（無(wú)腿帶和坐帶），并且安全帶的掛點(diǎn)選擇不規范，設置在房間里的窗框上。楊峰安裝好外機準備從裝外機的點(diǎn)回到房間，腳踩到外機架子不慎滑落，由于未按安全規范佩戴全身式安全帶，導致后期在掙扎過(guò)程中人體從

圖四楊峰佩戴的安全帶

三、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月26日10:02:21，凱旋城北區8棟3104房房主何海燕在京東商城網(wǎng)上下單購買(mǎi)了1臺格力空調（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調器，型號：KFR-26NhPaB1W），空調于4月26日16:50:17由京東商城配送完成。

16點(diǎn)29分卓越公司通過(guò)微信派單給安裝工楊峰和馮錦鋒，兩人于當日19時(shí)左右到達安裝現場(chǎng)開(kāi)始安裝。

19點(diǎn)40分左右，楊峰安裝好外機，準備從外機安裝位置回到房間內，腳踩外墻支架時(shí)不慎滑落，楊峰懸吊在空中雙手抓著(zhù)窗戶(hù)邊沿，由于使用的安全帶無(wú)腿帶和坐帶的保護，安全帶的受力腰帶已從腰部滑動(dòng)至手臂腋下位置，楊峰一直努力用腳找立足點(diǎn)，腳離立足點(diǎn)太遠沒(méi)有夠著(zhù)，腳部沒(méi)有受力點(diǎn)。同班組作業(yè)人員馮錦鋒呼喚業(yè)主夫妻兩人共同拉著(zhù)楊峰的胳膊，楊峰身體較重（約170斤），加上胳膊上出汗不易抓牢，并且楊峰用腳尋找踩踏點(diǎn)，造成受力不勻，三人和楊峰五分鐘后脫力,由于其使用的安全帶是依靠手臂腋下支護，楊峰脫力后，雙手上舉狀態(tài)，身體快速下墜，身體從安全帶中穿過(guò)后墜落至地面。屋主謝貴平立即撥打了120，約10分鐘后，120達到現場(chǎng),經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效當場(chǎng)宣布楊峰死亡。

（二）事故應急處置情況

1.卓越公司應急處置情況：4月26日19時(shí)40分時(shí)許，楊峰在澳頭凱旋城花園8棟3104房安裝空調外機時(shí)疑似不慎墜樓，同班組作業(yè)人員馮錦鋒拉住其手臂并呼救，后來(lái)施救人員和楊峰脫力，楊峰整個(gè)人從安全帶中脫落，墜落地面。19時(shí)52分，屋主謝貴平立即撥打110報警及120急救，20時(shí)15分，卓越公司負責人到達現場(chǎng)。

2.政府有關(guān)部門(mén)應急處置情況：19時(shí)54分惠州市中大惠亞醫院出車(chē)趕赴事故現場(chǎng)，20時(shí)11分區公安到達現場(chǎng)處置，中大惠亞醫院醫生現場(chǎng)搶救無(wú)效后宣布死亡。21時(shí)49分區總值班室接報后，立即調度區公安、安監、房管、網(wǎng)信及澳頭街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

（三）應急處置評估

1.卓越公司應急處置評估：卓越公司未按規定制定《企業(yè)生產(chǎn)安全事故應急救援預案》并定期組織演練，致從業(yè)人員安全意識和現場(chǎng)應急處置存在不足。

事故發(fā)生時(shí)，楊峰的同班組作業(yè)人員不懂處置，未有效實(shí)施應急救援措施（即在楊峰遇險時(shí),拉安全帶,緊固安全帶掛點(diǎn)是有效施救保護措施），導致楊峰身體從安全帶中脫落。

2.政府有關(guān)部門(mén)處置評估：接到事故情況后，立即調度有關(guān)部門(mén)到場(chǎng)處置，參與應急救援處置的各職能部門(mén)響應迅速。該事故處置過(guò)程中信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，反應迅速、響應程序合理、及時(shí)，善后處理到位，事故應急處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同楊峰的家人達成賠償協(xié)議，善后處置平穩有序，已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣120萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人楊峰進(jìn)行室外高空空調外機安裝作業(yè)時(shí)，高處墜落地面致死是本事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人楊峰未取得特種作業(yè)操作證，進(jìn)行室外空調器高處安裝作業(yè)時(shí)，使用的安全帶不符合規范要求¹，導致其身體從安全帶中脫落；并且安全繩掛點(diǎn)選擇不符合安全規范要求²，將安全繩掛點(diǎn)設置在窗框上。

2.卓越公司未落實(shí)³企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制⁴；安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的楊峰進(jìn)行空調安裝⁵；未按規定⁶為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，未監督教育從業(yè)人員按照規范佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；未按規定⁷對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓；未制定本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未定期組織演練，以提高從業(yè)人員安全意識和事故應急處置能力⁸。

3.卓越公司主要負責人程凱未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制⁹；未督促、檢查本單位空調安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴符合標準的勞動(dòng)防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患¹⁰；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案¹¹。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組作出如下認定和處理建議：

（一）對責任個(gè)人的認定和處理建議

1.楊峰，男，1984年3月生，卓越公司安裝工未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)，未按安全規范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶,對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.程凱，男，1975年9月生，卓越公司法定代表人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未督促、檢查本單位空調安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴符合標準的勞動(dòng)防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局按程序依法¹²對程凱存在的安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行行政處罰。

（二）對責任單位的認定和處理建議

卓越公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制；安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的楊峰進(jìn)行空調安裝；未按規定為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，未監督教育從業(yè)人員按照規范佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓；未制定本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未定期組織演練，以提高從業(yè)人員安全意識和事故應急處置能力。對事故的發(fā)生負有主體責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局按程序對該公司存在的安全生產(chǎn)違法行為依法¹³進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范措施及建議

空調安裝和維修每年因安裝單位意識淡薄、管理不到位和維修人員忽視造成的人身傷亡意外事故時(shí)有發(fā)生。此類(lèi)事故，大部分是由高空作業(yè)不系安全帶，不正確佩戴和使用安全帶，違規危險作業(yè)、安全防護不當等原因造成。為更好地規范空調安裝、維修作業(yè)，確保作業(yè)安全，針對本次事故，提出以下幾點(diǎn)防范措施建議：

（一）卓越公司強化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)，建立、健全安全生產(chǎn)責任制；要加強對空調安裝、維修從業(yè)人員的從業(yè)資格管理；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，了解事故應急處理措施；督促教育從業(yè)人員按照安全規范佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；并對施工現場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查，全面排查施工現場(chǎng)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素和管理缺陷；結合本單位的危險源狀況和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，制定相應的應急預案，并定期組織演練，提高從業(yè)人員的安全意識和事故應急處置能力。

（二）區房管局要將此事故通報全區物業(yè)公司，加強對小區圍墻、高空作業(yè)、空調外機等安全隱患排查。物業(yè)服務(wù)企業(yè)要加大對外來(lái)施工、安裝作業(yè)的人員防護用具檢查，無(wú)防護用具的作業(yè)人員不得進(jìn)入小區施工、安裝作業(yè)，嚴格對相關(guān)施工作業(yè)的時(shí)間管理，杜絕非施工時(shí)間進(jìn)入小區進(jìn)行施工作業(yè)。加強外來(lái)作業(yè)人員安全風(fēng)險告知，增強安全意識，對事故隱患做到早發(fā)現、早控制、早消除。

（三）珠海格力公司要加強對服務(wù)商的安全管理和監督檢查，特別是服務(wù)商在落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、人員的安全生產(chǎn)教育和培訓、配發(fā)符合規范勞動(dòng)防護用品及正確使用、事故應急救援演練和特種作業(yè)人員持證上崗等事項的嚴格把控，嚴格履行承攬合同的職責，確保安全施工。

1¹ 《空調器高處作業(yè)安全規范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.1  身體支撐裝置：支撐裝置應為全身式安全帶……。

2² 《空調器高處作業(yè)安全規范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.2掛點(diǎn)選擇……下列結構不能作為掛點(diǎn)或掛點(diǎn)裝置：液體運輸管道、氣體運輸管道、陽(yáng)臺欄板、窗框、輕質(zhì)隔墻等。

3 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

4 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，改善安全生產(chǎn)條件……。

5 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

6 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

7 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。

8 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案……，并定期組織演練。

9 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制。

10 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

11 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

12 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

13 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：……（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；……