2016年11月2日9時(shí)30分左右位于張浦鎮振新東路8號的中鹽昆山有限公司內發(fā)生一起機械傷害事故，造成１人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局及張浦鎮人民政府相關(guān)人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同公安部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，張浦鎮副鎮長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及張浦鎮相關(guān)人員為成員的“11.2”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：中鹽昆山有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2016年11月2日9點(diǎn)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置煅燒工序重灰B爐 

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：133萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　中鹽昆山有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法人代表：屈憲章，注冊地址：張浦鎮振新東路8號，成立日期：2001-01-21，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)及銷(xiāo)售純堿、農用及工用氯化銨；五金機電、金屬材料、機械及配件銷(xiāo)售。下列項目在原廠(chǎng)址玉山鎮朝陽(yáng)東路288號生產(chǎn)：生產(chǎn)及銷(xiāo)售農用碳酸氫銨、石灰、氮磷鉀復合肥；危險化學(xué)品限生產(chǎn)：硫磺、一氧化碳、氫氣、液化氨（含氨>50%）；電力及蒸汽的生產(chǎn)和供應；與以上產(chǎn)品生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)技術(shù)的技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；貨物進(jìn)出口和技術(shù)進(jìn)出口（法律、行政法規規定前置許可經(jīng)營(yíng)、禁止經(jīng)營(yíng)的除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。 

　　中鹽昆山有限公司目前正處于試生產(chǎn)階段，試生產(chǎn)期限為2016年3月29日至2016年12月28日。 

　　9.事發(fā)設備及現場(chǎng)勘查情況： 

　　中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置重灰工序四樓的水合機處于停機狀態(tài)，檢查孔敞開(kāi)，有一出料口（長(cháng)40厘米，寬40厘米）直通二樓煅燒爐（高度9.5米），二樓煅燒爐正常運轉，出料口沒(méi)有擋板等安全防護設施，設備及平臺附近未見(jiàn)安全警示標識及崗位安全操作規程。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2016年11月2日7時(shí)45分左右，中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置管理助理陶玉良到達煅燒崗位現場(chǎng)，當時(shí)重灰B爐暖爐工作已經(jīng)結束，煅燒爐已經(jīng)開(kāi)啟。陶玉良通知開(kāi)啟水合機，發(fā)現水合機內有粘結現象且有堿塊，便通知當班夜班人員胡春柳在水合機外監護，自己進(jìn)入水合機內清理堿塊。 

　　陶玉良作業(yè)至8時(shí)20分左右，胡春柳下班，陶玉良通知白班巡檢組組長(cháng)高強作為監護人，9時(shí)左右陶玉良再次進(jìn)入水合機清理堿塊。 

　　9時(shí)30分左右，在水合機內清理堿塊的陶玉良聽(tīng)見(jiàn)響聲的時(shí)候，轉頭發(fā)現高強已經(jīng)掉入水合機下料口內，并順著(zhù)溜管掉落至二樓煅燒爐內，陶玉良通知當班工長(cháng)唐榮芳停止煅燒爐，發(fā)現高強已在煅燒爐內死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　陶玉良、高強違規作業(yè)，在二樓煅燒爐沒(méi)有停止運轉且水合機出料口沒(méi)有安全防護的情況下，進(jìn)入水合機內清理堿塊，高強掉入水合機出料口內，并順著(zhù)溜管掉落至二樓煅燒爐內導致死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規程，聯(lián)堿裝置的安全防護措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立、健全安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3.中鹽昆山有限公司總經(jīng)理劉長(cháng)兵、安全總監宋國江、安全管理科科長(cháng)黃健未履行其安全生產(chǎn)管理職責，未發(fā)現并消除聯(lián)堿裝置存在生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理闞文生現場(chǎng)安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現并消除聯(lián)堿裝置生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　5.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理助理許建林發(fā)現陶玉良違規進(jìn)入水合機清理堿塊，未及時(shí)制止。 

　　6.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置當班工長(cháng)唐榮芳、安全員趙雪生現場(chǎng)安全管理缺失。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，張浦鎮中鹽昆山有限公司“11.2”機械傷害事故是一起因員工違規作業(yè)、企業(yè)制度不完善、現場(chǎng)安全管理確失造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.陶玉良、高強違規作業(yè)，在二樓煅燒爐沒(méi)有停止運轉且水合機出料口沒(méi)有安全防護的情況下，進(jìn)入水合機內清理堿塊，高強掉入水合機出料口內，并順著(zhù)溜管掉落至二樓煅燒爐內導致死亡，對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于高強已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。 

　　2.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規程，聯(lián)堿裝置的安全防護措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對中鹽昆山有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立、健全安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對屈憲章實(shí)施行政處罰。 

　　4.對本次事故發(fā)生負有責任的陶玉良、劉長(cháng)兵、宋國江、黃健、闞文生、許建林、唐榮芳、趙雪生等人，建議由中鹽昆山有限公司進(jìn)行處理。 

　　五、事故防范措施的落實(shí) 

　　為認真吸取事故教訓，針對事故發(fā)生原因，提出如下意見(jiàn)： 

　　1.中鹽昆山有限公司要嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平；要依據國家標準和行業(yè)標準做好設備的安全防護，加強日常的隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章要認真履行安全生產(chǎn)管理職責，強化日常安全生產(chǎn)監督和檢查，要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，針對此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，建立、健全各項安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　3.各區鎮要認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強企業(yè)的監管力度和事故預防工作。安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)要加強事故管理工作，督促同類(lèi)企業(yè)認真吸取事故教訓，積極排查同類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患，預防事故的發(fā)生，要針對此次事故發(fā)生的原因，督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾工作，重點(diǎn)檢查企業(yè)各項規章制度的制定及執行情況、員工安全生產(chǎn)教育培訓情況和安全操作規程制定、執行情況、設備設施的安全防護情況，要督促企業(yè)根據各自的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，開(kāi)展具有針對性的隱患排查治理工作，防止同類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 

　　張浦鎮中鹽昆山有限公司“11.2” 

　　機械傷害事故調查組  

　　2016年11月16 日