2017年8月27日17時(shí)左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區桂林路69號2號房的昆山新寧物流有限公司三樓廠(chǎng)房發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成外包施工單位無(wú)錫怡東機械有限公司1名作業(yè)人員死亡。

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局和昆山開(kāi)發(fā)區規建局等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)、昆山開(kāi)發(fā)區規建局副局長(cháng)、昆山開(kāi)發(fā)區綜合保稅區管理局副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、安監局、公安局、總工會(huì )及昆山開(kāi)發(fā)區相關(guān)人員為成員的“8.27”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：無(wú)錫怡東機械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月27日17時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山綜保區桂林路69號昆山新寧物流公司4號倉庫智能化物流分撿鋼平臺安裝現場(chǎng) 

　　4.事故類(lèi)別：車(chē)輛傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：86萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

 　　8.事故相關(guān)單位概況： 

　?。?）昆山新寧物流有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市開(kāi)發(fā)區桂林路69號，法定代表人：韋強，注冊資本：6000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨運；承辦海運、陸運、空運進(jìn)出口貨物的國際運輸代理業(yè)務(wù)，包括：攬貨、托運、訂艙、倉儲、中轉、分撥、集裝箱拼裝拆箱、結算運雜費、報關(guān)報檢、保險、相關(guān)的短途運輸服務(wù)及配套服務(wù)；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。 

　?。?）昆山華恒工程技術(shù)有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市玉山鎮元豐路232號，法定代表人：徐緒炯，注冊資本：4000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)機器人、焊接設備及自動(dòng)化配套設備和相應工業(yè)軟件系統的研制、開(kāi)發(fā)、制造、集成、銷(xiāo)售和技術(shù)培訓，服務(wù)；貨營(yíng)的除外。 

　?。?）無(wú)錫怡東機械有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：無(wú)錫市錫山區安鎮鎮大成工業(yè)集中區，法定代表人：蔡錫忠，注冊資本：100萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：普通機械設備及配件、金屬結構件、建筑機械及配件、起重設備及配件的制造、加工；五金加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　9.項目概況： 

　?。?）項目名稱(chēng)：昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應用項目 

　?。?）項目合同簽訂情況： 

　　昆山新寧物流有限公司與昆山華恒工程技術(shù)有限公司于2017年1月簽訂了《昆山綜合保稅區倉庫智能化倉儲與分揀系統框架協(xié)議》；雙方于2017年4月13日簽訂了《銷(xiāo)售合同》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司負責昆山綜合保稅區倉庫智能化倉儲與分揀系統，項目總費用6929.34萬(wàn)元,合同編號：G20170107CG0009；雙方于2017年6月28日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書(shū)》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司以包工包料的方式負責昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價(jià)390萬(wàn)元，同時(shí)簽訂了《外來(lái)單位安全協(xié)議書(shū)》，約定了雙方的安全責任。昆山華恒工程技術(shù)有限公司把昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程轉包給無(wú)錫怡東機械有限公司，雙方于2017年7月5日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書(shū)》，約定由無(wú)錫怡東機械有限公司以包工包料的方式負責昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價(jià)352萬(wàn)元。 

　?。?）項目實(shí)施情況： 

　　2017年，昆山新寧物流有限公司啟動(dòng)倉庫智能化倉儲與分揀系統，該系統由木牛流馬移動(dòng)機器人、堆垛機、輸送線(xiàn)、設備鋼平臺支架、軟件等部分組成。系統整體由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司實(shí)施，項目屬于非標自動(dòng)化設備及系統集成，各子系統及集成由華恒工程技術(shù)中心有限公司提供產(chǎn)品制造、設備安裝及相應工業(yè)軟件系統的研制、開(kāi)發(fā)、制造、集成、銷(xiāo)售和技術(shù)培訓、服務(wù)。主設備的提供、安裝、軟件開(kāi)發(fā)、使用培訓及相關(guān)技術(shù)服務(wù)由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司自行承擔，設備平臺支架經(jīng)昆山新寧物流有限公司同意由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司交給協(xié)作單位無(wú)錫怡東機械有限公司制造安裝。昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司及其協(xié)作單位無(wú)錫怡東機械有限公司為新寧物流電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送設備進(jìn)行設備平臺安裝。其中智能化物流分撿平臺主要的鋼梁由無(wú)錫怡東機械公司在外部制作完成后，運送到昆山新寧物流有限公司4#倉庫內進(jìn)行現場(chǎng)安裝。鋼梁高度為60公分，安裝的高度為鋼梁下端距離樓面2.5米，上端距離樓面3.1米，現場(chǎng)安裝人員的主要工作內容就是將鋼梁用滑輪吊到上述高度，然后用螺栓進(jìn)行固定。事發(fā)時(shí)，楊錫軍所在工作班組所承擔的智能化物流分撿平臺梁安裝已基本完成。無(wú)錫怡東機械有限公司的現場(chǎng)負責人為唐兵，事故發(fā)生時(shí)唐兵不在現場(chǎng)。 

　　10.升降機相關(guān)情況： 

　　經(jīng)查：發(fā)生事故的升降機系同一施工區域內新寧物流公司另一個(gè)外包項目承攬單位江蘇新大洲智能科技發(fā)展有限公司租賃使用，該升降機原本處于閑停狀態(tài)，按昆山新寧物流有限公司管理要求停放在事發(fā)地點(diǎn)的臨近固定區域，事發(fā)前沒(méi)有任何單位及個(gè)人曾辦理過(guò)合規的借用手續。  

　　11.日常監管情況： 

　　因昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應用項目是生產(chǎn)工藝設備的安裝，新建鋼平臺也不屬于建筑法內的建筑生產(chǎn)活動(dòng)，故不需要辦理施工許可證，未納入昆山開(kāi)發(fā)區規建局日常監管范圍。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年8月27日16時(shí)40分左右，在昆山新寧物流有限公司公司4號倉庫三樓鋼平臺安裝作業(yè)現場(chǎng)，作業(yè)人員楊錫軍在未接到相關(guān)作業(yè)指令、無(wú)人協(xié)助、無(wú)人批準的情況下，也未經(jīng)其他單位存放在作業(yè)地點(diǎn)臨近場(chǎng)所的升降機使用權人許可情況下，擅自登上升降設備駕駛，因操作不當致使其身體被夾在升降機與鋼梁之間后死亡。 

　　當目擊人發(fā)現楊錫軍被擠壓于鋼架下方時(shí)，立即叫人展開(kāi)救援工作，并撥打120緊急救護，同時(shí)撥打了110報警。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　楊錫軍違規擅自駕駛升降機，因操作不當導致其身體被升降機和鋼梁夾擊后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.無(wú)錫怡東機械有限公司未確保楊錫軍有效執行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過(guò)程進(jìn)行有效檢查監督，未有效落實(shí)員工培訓，隱患排查不到位。 

　　2.無(wú)錫怡東機械有限公司的主要負責人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責，對現場(chǎng)存在的升降機沒(méi)有作為事故隱患對現場(chǎng)進(jìn)行安全交底并制定有效防范措施。 

　　3.無(wú)錫怡東機械有限公司現場(chǎng)負責人唐兵，未在現場(chǎng)履行安全管理責任，未對員工進(jìn)行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執行作業(yè)規程和勞動(dòng)紀律的情況進(jìn)行檢查監督，對違規行為的發(fā)生沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止。 

　　4.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無(wú)錫怡東公司的管理，以包代管，對無(wú)錫怡東公司安全管理不到位、現場(chǎng)員工培訓不到位和隱患排查不到位等行為未及時(shí)發(fā)現和督促整改。 

　　5.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現場(chǎng)的升降機的隱患在較長(cháng)時(shí)間內沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，也沒(méi)有采取任何防范措施。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區昆山新寧物流有限公司“8.27”車(chē)輛傷害事故是一起因擅自、違規駕駛升降機造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.楊錫軍違規擅自駕駛升降機，因操作不當導致其身體被升降機和鋼梁夾擊后死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于楊錫軍已在事故中死亡，建議不追究楊錫軍相關(guān)責任。 

　　2.無(wú)錫怡東機械有限公司未確保楊錫軍有效執行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過(guò)程進(jìn)行有效檢查監督，未有效落實(shí)員工培訓，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對無(wú)錫怡東機械有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.無(wú)錫怡東機械有限公司的主要負責人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責，對現場(chǎng)存在的升降機沒(méi)有作為事故隱患對現場(chǎng)進(jìn)行安全交底并制定有效防范措施，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對蔡錫忠實(shí)施行政處罰。 

　　4.無(wú)錫怡東機械有限公司現場(chǎng)負責人唐兵，未在現場(chǎng)履行安全管理責任，未對員工進(jìn)行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執行作業(yè)規程和勞動(dòng)紀律的情況進(jìn)行檢查監督，對違規行為的發(fā)生沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議無(wú)錫怡東機械有限公司按照公司規定對唐兵進(jìn)行處理，并將處理結果上報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　5.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無(wú)錫怡東公司的管理，以包代管，對無(wú)錫怡東公司安全管理不到位、現場(chǎng)員工培訓不到位和隱患排查不到位等行為未及時(shí)發(fā)現和督促整改，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對昆山華恒工程技術(shù)有限公司進(jìn)行另案處理。 

　　6.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現場(chǎng)的平臺車(chē)的隱患在較長(cháng)時(shí)間內沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，也沒(méi)有采取任何防范措施。建議昆山開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對昆山新寧物流有限公司主要負責人韋強進(jìn)行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，切實(shí)加強日常安全管理。無(wú)錫怡東機械有限公司應按照安全生產(chǎn)法等法律、法規及行業(yè)相關(guān)規定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強現場(chǎng)一線(xiàn)操作工人崗前安全教育培訓和技術(shù)交底工作，使其充分識別所從事崗位的安全風(fēng)險，增強自我保護和安全防范意識，教育督促員工確實(shí)遵守公司的安全管理制度，杜絕“三違”行為的發(fā)生，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查工作，做到及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應用項目應經(jīng)復查合格后方可恢復施工。昆山新寧物流有限公司、昆山華恒工程技術(shù)有限公司要對發(fā)包項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行定期的檢查，確實(shí)履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　2.全面履行安全監管職責，切實(shí)加強日常監管檢查。昆山開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，切實(shí)加強本轄區企業(yè)日常監管檢查工作，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理；要結合當前開(kāi)展的的安全生產(chǎn)大排查大整治 “百日行動(dòng)”等專(zhuān)項整治工作的統一部署，有效督促治理各類(lèi)事故隱患；認真做好事故警示教育，舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)認真吸取事故教訓，廣泛開(kāi)展事故隱患自查自糾工作，督促發(fā)包方和承包方確實(shí)履行各自的安全生產(chǎn)主體責任。昆山開(kāi)發(fā)區相關(guān)部門(mén)要對昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應用項目中的建設行為加強監管。 

　　3.切實(shí)厘清安全監管責任，扎實(shí)開(kāi)展區域安全專(zhuān)項整治。昆山開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要牽頭相關(guān)部門(mén)，對物流企業(yè)及其內部技改項目進(jìn)行區域性專(zhuān)項整治。同時(shí)，要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負責的原則，全面理順屬地監管、行業(yè)監管和綜合監管關(guān)系，全面消除安全監管盲區。 

　　昆山開(kāi)發(fā)區昆山新寧物流有限公司 

　　“8.27”車(chē)輛傷害事故調查組  

　　2017年11月27日