2017年7月7日13時(shí)左右，無(wú)錫市實(shí)力冶金起重設備廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)力起重廠(chǎng)”)在張家港市金陵紡織有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金陵紡織公司”)染色車(chē)間維修行車(chē)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調查，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1．實(shí)力起重廠(chǎng)位于無(wú)錫市坊前鎮春明村鑫明路，企業(yè)類(lèi)型為個(gè)人獨資企業(yè)，投資人包小明，企業(yè)成立于1992年6月，經(jīng)營(yíng)范圍：起重機械、輸送機械、工程鉆機、非標準金屬結構件制造、加工、安裝、維修；砝碼租賃服務(wù)。

　　2．金陵紡織公司位于金港后塍，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人黃勝良，注冊資本1029萬(wàn)元，公司成立于1993年2月，經(jīng)營(yíng)范圍：紡織品制造、加工、銷(xiāo)售，紡織品原料購銷(xiāo)，出口及企業(yè)自產(chǎn)紗、布、服裝，進(jìn)口本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、機械設備、儀器儀表及零配件。

　　3．產(chǎn)品購銷(xiāo)及服務(wù)情況：2016年10月8日,金陵紡織公司與實(shí)力起重廠(chǎng)簽訂了一份《工礦產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》，實(shí)力起重廠(chǎng)向金陵紡織公司銷(xiāo)售并負責安裝10噸雙梁、單梁行車(chē)各一臺，質(zhì)保期壹年。雙方對產(chǎn)品安裝及質(zhì)保期內的安全生產(chǎn)管理工作未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。2017年4月24日,金陵紡織公司取得了10噸雙梁行車(chē)檢驗證書(shū)。

　　4．事故地點(diǎn)：張家港市金陵紡織有限公司染色車(chē)間。

　　5．現場(chǎng)勘查情況：現場(chǎng)位于金陵紡織公司染色車(chē)間，車(chē)間內安裝了10噸雙梁、單梁行車(chē)各一臺，呈東西走向，事發(fā)時(shí)10噸雙梁行車(chē)?？吭谌旧?chē)間西側高壓鍋平臺上方，車(chē)間西側靠北面的墻壁兩根立柱上架設有剪刀撐，行車(chē)離平臺高度為6米，平臺離地面高度為3.6米。

　　6．屬地安監部門(mén)履職情況：1、2017年1月，保稅區（金港鎮）后塍辦事處中心社區與張家港市金陵紡織有限公司簽訂了2017年度安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)，對年度安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)一步明確責任；2、2016年4月，保稅區（金港鎮）管委會(huì )對該公司職業(yè)衛生進(jìn)行了專(zhuān)項檢查，并督促落實(shí)職業(yè)衛生防護措施、人員體檢和場(chǎng)所檢測；2017年1月12日、7月12日，保稅區（金港鎮）管委會(huì )聘請服務(wù)外包單位對該公司開(kāi)展了專(zhuān)項檢查。

　　對企業(yè)存在的部分員工未佩戴耳塞；部分織布機皮帶輪無(wú)安全防護罩；現場(chǎng)缺少安全警示標志；配電房?jì)葻o(wú)應急照明設施、配電房?jì)扔须妱?dòng)機、水泵等雜物、配電柜后面無(wú)絕緣毯等問(wèn)題已經(jīng)督促企業(yè)按規定整改落實(shí)到位。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

　　2017年7月6日，金陵紡織公司采購部長(cháng)張曉忠聯(lián)系到實(shí)力起重廠(chǎng)業(yè)務(wù)員唐利虎，要求實(shí)力起重廠(chǎng)派人對金陵紡織公司染色車(chē)間10噸電動(dòng)葫蘆橋式起重機運行中出現的故障進(jìn)行維修。7月7日，由實(shí)力起重廠(chǎng)生產(chǎn)負責人許國棟安排的電工尤某某、周通兩人趕到了金陵紡織公司。13時(shí)20分左右，尤某某、周通兩人進(jìn)入染色車(chē)間，尤某某首先對染色車(chē)間的電壓進(jìn)行了測量，兩人在高壓鍋平臺上通過(guò)遙控器測試時(shí)發(fā)現行車(chē)有斷電現象。于是兩人通過(guò)車(chē)間內的剪刀撐爬到10噸雙梁行車(chē)上，作業(yè)過(guò)程中兩人均未穿戴個(gè)人安全防護用品。周通先打開(kāi)了端梁上面大車(chē)電氣箱的門(mén)，然后打開(kāi)了葫蘆電氣箱門(mén)，并對提升機構進(jìn)行了測試，未發(fā)現故障。13時(shí)27分左右，周通在口頭通知尤某某要進(jìn)行試大車(chē)后，周通在行車(chē)上操控行車(chē)向西移動(dòng)時(shí)，尤某某站在行車(chē)走臺上因身體失衡墜落到高壓鍋平臺上。車(chē)間內職工發(fā)現后立即撥打“120”電話(huà)，經(jīng)醫生確認尤某某已經(jīng)當場(chǎng)死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者尤某某，男，1964年2月生，無(wú)錫市新區旺莊鎮人。事故直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1．事故的直接原因：行車(chē)修理工安全意識淡薄，高處作業(yè)過(guò)程中未落實(shí)任何安全防護措施，盲目移動(dòng)行車(chē)，引發(fā)高處墜落事故。

　　2．事故的間接原因：？實(shí)力起重廠(chǎng)未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未督促職工落實(shí)安全防護措；？金陵紡織公司未與實(shí)力起重廠(chǎng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；未執行承包商管理制度，對高處作業(yè)人員未進(jìn)行教育培訓；對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患。

　　3．事故性質(zhì)：事故調查組經(jīng)調查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　1．死者尤某某，安全意識淡薄，高處作業(yè)未落實(shí)任何安全防護措施，尤某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2．電工周通，對作業(yè)現場(chǎng)未進(jìn)行安全確認就開(kāi)動(dòng)行車(chē)，致使高處作業(yè)未落實(shí)安全措施的尤某某身體失衡墜落，當場(chǎng)死亡。周通對此次事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)對其立案偵查。

　　3．實(shí)力起重廠(chǎng)生產(chǎn)負責人許國棟，未督促作業(yè)人員落實(shí)高處作業(yè)安全防護措施，未組織對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，許國棟對該起事故負有管理責任，建議實(shí)力起重廠(chǎng)按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　4．實(shí)力起重廠(chǎng)主要負責人包小明，未認真履行安全生產(chǎn)職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，包小明對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議安監部門(mén)對包小明依法進(jìn)行行政處罰。

　　5．實(shí)力起重廠(chǎng)執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴，未組織對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行安全教育和培訓；對作業(yè)現場(chǎng)監督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。實(shí)力起重廠(chǎng)對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該單位依法進(jìn)行行政處罰。

　　6．金陵紡織公司設備科長(cháng)胡曉方，未組織對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；對作業(yè)現場(chǎng)監督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，胡曉方對該起事故負有管理責任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　7．金陵紡織公司副總經(jīng)理曹建清，對作業(yè)現場(chǎng)監督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，曹建清對該起事故負有管理責任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　8．金陵紡織公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴，未與實(shí)力起重廠(chǎng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；未組織對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；對作業(yè)現場(chǎng)監督管理不到位，未及時(shí)消除施工作業(yè)現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。金陵紡織公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．實(shí)力起重廠(chǎng)必須深刻吸取“7·7”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產(chǎn)法律法規，進(jìn)一步健全和完善安全生產(chǎn)規章制度，加大對作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理力度。

　　2．實(shí)力起重廠(chǎng)要進(jìn)一步加強對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識；要提高對危險作業(yè)的現場(chǎng)安全監管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

　　3．金陵紡織公司要進(jìn)一步加強承包商安全管理工作，嚴格執行相關(guān)制度和規定，提高對危險作業(yè)的現場(chǎng)安全監管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

　　“7.7”高處墜落事故調查組