2017年9月30日15時(shí)35分左右，位于昆山高新區的昆山泰發(fā)機械制造有限公司在進(jìn)行貨物裝車(chē)時(shí)發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局、昆山高新區安環(huán)局等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山高新區安環(huán)局副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )、市市場(chǎng)監管局及昆山高新區相關(guān)人員為成員的“9.30”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山泰發(fā)機械制造有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年9月30日15時(shí)35分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山泰發(fā)機械制造有限公司門(mén)口馬路上 

　　4.事故類(lèi)別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：105萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　昆山泰發(fā)機械制造有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：黃雪嶺，注冊地址：昆山開(kāi)發(fā)區景王路958號2幢，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：昆山市燕橋浜路380-1號，成立日期：2010年2月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：機械制造、銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負責人為黃雪嶺。 

　　9.日常檢查和監管情況 

　　該單位由昆山高新區負責日常監管。 

　?。?）2017年1月，昆山高新區安環(huán)局向單位發(fā)放了《建設項目職業(yè)衛生“三同時(shí)”告知書(shū)》。 

　?。?）昆山高新區于2017年7月25日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)檢查表》1份，提出了該單位缺人員培訓記錄、缺隱患排查記錄、缺職業(yè)病相關(guān)防治工作、缺安全員培訓。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年9月30日8時(shí)起，昆山泰發(fā)機械制造有限公司主要負責人為黃雪嶺安排王永明、戈文秀、王保良、林晉元等人進(jìn)行裝貨作業(yè)，貨車(chē)?？坑谠搯挝荒蟼鹊牡缆飞?，貨物主要有鋼平臺、鋼立柱及鋼護欄。王保良負責駕駛叉車(chē)將貨物運送至貨車(chē)上，王永明、戈文秀在貨車(chē)上負責將貨物擺放平穩，林晉元等人負責將車(chē)間內的鋼護欄搬運至叉車(chē)上。 

　　作業(yè)至10時(shí)30分左右，開(kāi)始將鋼護欄（高度為1.15米，長(cháng)度為5.25米至6.30米不等）往貨車(chē)上裝，作業(yè)方式是先將鋼護欄放置在一木棧板上，再通過(guò)叉車(chē)將木棧板及鋼護欄運送至貨車(chē)上，10時(shí)35分左右，王保良駕駛叉車(chē)將放有7個(gè)鋼護欄的木棧板運送至貨車(chē)上后，叉車(chē)前叉退出，叉車(chē)行駛回昆山泰發(fā)機械制造有限公司門(mén)口，王永明告知戈文秀鋼護欄有點(diǎn)晃動(dòng)，戈文秀隨即跳下車(chē)準備找木塊進(jìn)行支撐，此時(shí)三塊鋼護欄從木棧板上往下傾斜后掉落，掉落過(guò)程中碰到王永明腹部，其中兩塊鋼護欄將王永明帶落至地面，砸中王永明頭部。 

　　事故發(fā)生后，昆山泰發(fā)機械制造有限公司主要負責人黃雪嶺立即撥打“120”急救電話(huà)，后經(jīng)送至昆山市第一人民醫院搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　王永明未確認周邊的環(huán)境，操作不當，站立在未放穩的鋼護欄邊上，鋼護欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山泰發(fā)機械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規程，對王永明等人的安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能。  

　　2、黃雪嶺，昆山泰發(fā)機械制造有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程及安全生產(chǎn)規章制度。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山高新區昆山泰發(fā)機械制造有限公司“9.30”物體打擊事故是一起對裝卸作業(yè)中的風(fēng)險認識不足、操作不當造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山泰發(fā)機械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規程，對王永明等人的安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山泰發(fā)機械制造有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、黃雪嶺，昆山泰發(fā)機械制造有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程及安全生產(chǎn)規章制度，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對黃雪嶺實(shí)施行政處罰。 

　　3、王永明，昆山泰發(fā)機械制造有限公司員工，未確認周邊的環(huán)境，站立在未放穩的鋼護欄邊上，鋼護欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部，導致其死亡，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于王永明已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責任主體，必須要建立健全安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程，切實(shí)抓好全員安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保員工有效提升安全生產(chǎn)意識，全面掌握安全操作技能，同時(shí)，要認真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監管責任。昆山高新區管委會(huì )要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，要加強對轄區內小微工業(yè)企業(yè)的日常管理工作，推進(jìn)小微企業(yè)標準化建設工作落到實(shí)處。同時(shí)，要將此次事故情況通報給各單位，做好事故警示教育，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，指導和推動(dòng)企業(yè)的制度化、規范化建設，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)提升小微企業(yè)安全管理水平。各小微企業(yè)要落實(shí)企業(yè)主要負責人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，必須參加專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)培訓，具備相應的安全生產(chǎn)知識和能力持證上崗；要落實(shí)企業(yè)負責人安全生產(chǎn)責任制。法定代表人、出資人或實(shí)際控制人要對企業(yè)的安全生產(chǎn)負總責，認真履行《安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》規定的各項職責；要落實(shí)安全生產(chǎn)培訓制度，特種作業(yè)人員，必須經(jīng)考試合格并取得特種作業(yè)資格證書(shū)后方可持證上崗，其它人員嚴格落實(shí)三級安全培訓要求，考試不合格，不得上崗作業(yè)；要落實(shí)工傷保險制度，參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費，降低企業(yè)安全生產(chǎn)責任風(fēng)險。  

　　4、切實(shí)抓好冬季安全生產(chǎn)工作。臨近年終歲末，很多企業(yè)為趕工期，各種生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設等活動(dòng)趨于頻繁，持續低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對安全生產(chǎn)帶來(lái)不利影響，制約安全生產(chǎn)的因素增多，各類(lèi)生產(chǎn)安全事故進(jìn)入一個(gè)易發(fā)、多發(fā)時(shí)期。昆山高新區要結合歲末年初的工作特點(diǎn)和本轄區實(shí)際，認真梳理當前安全生產(chǎn)工作，研究分析當前安全生產(chǎn)形勢，堅決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補缺，防患未然，確保本轄區冬季安全生產(chǎn)形勢的持續穩定。 

　　昆山高新區昆山泰發(fā)機械制造有限公司 

　　“9.30”物體打擊事故調查組  

　　2017年12月26日