2017年8月29日14時(shí)左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區三一重機有限公司的8號廠(chǎng)房6號配電站在進(jìn)行電路改造時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1名外來(lái)施工人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局、公安局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山開(kāi)發(fā)區相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定。目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及昆山開(kāi)發(fā)區相關(guān)人員為成員的“8.29”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詳細詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：三一重機有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月29日14時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：三一重機有限公司的8號廠(chǎng)房6號配電站 

　　4.事故類(lèi)別：觸電 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：155萬(wàn)元  

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.單位概況： 

　　江蘇昆山通用電氣有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山開(kāi)發(fā)區青陽(yáng)南路161號，法定代表人：陸俊琪，成立日期：1993年5月7日，經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程（按《承裝（修、試）電力設施許可證》核定的許可類(lèi)別和等級經(jīng)營(yíng)）；照明工程、給排水工程、冷暖通風(fēng)工程、消防工程、智能化工程、工業(yè)管道工程的設計安裝，機電工程咨詢(xún)、設計；道路普通貨物運輸。（依法必須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負責人為陸俊琪。 

　　三一重機有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：江蘇省昆山開(kāi)發(fā)區環(huán)城東路，法定代表人：俞宏福，成立日期：2001年4月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：挖掘機、非公路自卸車(chē)、注塑機生產(chǎn)加工；旋挖鉆機（口徑1米以上深度30米以上大口徑旋挖鉆機）、拆除機生產(chǎn)加工；新材料（納米技術(shù)材料、超細粉末合金材料、稀土金屬材料、焊接材料、超硬材料、其他金屬材料）加工；移動(dòng)數據終端設備生產(chǎn)加工；并銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品及提供技術(shù)咨詢(xún)和售后服務(wù)。（依法必須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負責人為鄧荊輝。 

　　9.現場(chǎng)勘驗情況： 

　?。?）8號廠(chǎng)房6號配電站事故發(fā)生地裸銅排未做安全絕緣防護； 

　?。?）8號廠(chǎng)房6號配電站在作業(yè)時(shí)未全部斷電，耿培利所作業(yè)的電柜雖已拉閘，但未懸掛“禁止合閘”等安全警示標志標識； 

　?。?）作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義不具備相應涉電操作資質(zhì)； 

　?。?）作業(yè)現場(chǎng)發(fā)現耿培利遺留的普通膠鞋、普通棉紗手套及安全帽。 

　　10.日常監管情況： 

　　1、會(huì )議參加情況： 

　?。?）昆山開(kāi)發(fā)區分別于2017年4月18日通知該單位參加《事故警示教育暨“六防”工作動(dòng)員部署會(huì )議》、2017年7月13日通知該單位參加《開(kāi)發(fā)區安委會(huì )2017年上半年度工作會(huì )議暨有限空間專(zhuān)項工作布置會(huì )》、2017年8月2日通知該單位參加開(kāi)發(fā)區2017年上半年工傷發(fā)生量較多企業(yè)負責人集體約談，該單位均未參加； 

　?。?）該單位于2017年7月7日參加了開(kāi)發(fā)區組織的《“六防”專(zhuān)題和較大危險因素辨識與管控培訓（第五期）》，重點(diǎn)對防觸電進(jìn)行了培訓； 

　?。?）該單位于2017年7月28日參加了開(kāi)發(fā)區組織的《“六防”專(zhuān)題和較大危險因素辨識與管控培訓（第八期）》，重點(diǎn)對防機械傷害和防物體打擊進(jìn)行了培訓。 

　　2、昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局日常檢查情況： 

　?。?）2017年2月28日，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局對該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆開(kāi)工安檢記[2017]0144號）、《開(kāi)發(fā)區專(zhuān)家檢查意見(jiàn)書(shū)》(編號2017008)，要求該單位針對有限空間作業(yè)做好相關(guān)工作、設立安全管理機構、8#廠(chǎng)房拋丸機配置過(guò)載保護及漏電保護裝置，配電柜柜門(mén)進(jìn)行跨接； 

　?。?）2017年7月27日，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局對該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆開(kāi)安監記[2017]692號）1份，要求該單位進(jìn)行有限空間辨識、有限空間作業(yè)場(chǎng)所設置安全警示標識、對作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓、進(jìn)行應急救援演練，開(kāi)具了《責令限期整改指令書(shū)》（昆開(kāi)安監責改[2017]18號），要求該單位對噴涂區域地下循環(huán)水池進(jìn)行有限空間辨識，對噴涂前地下循環(huán)水池有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案，并于2017年8月2日對要求限期整改的事項進(jìn)行了復查，開(kāi)具了《整改復查意見(jiàn)書(shū)》（昆開(kāi)安監復查[2017]10號）,該單位未建立有限空間管理臺賬、未對噴涂區域地下循環(huán)水池有限空間制定作業(yè)方案。 

　　3、昆山市安全生產(chǎn)監察大隊檢查情況： 

　?。?）2017年2月9日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊對該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆安監隊1檢記[2017]20號），《責令限期整改指令書(shū)》（昆安監隊1責改[2017]15號），對危險化學(xué)品存放、職業(yè)病等方面提出了要求，并針對安全機構設置、安全現狀評價(jià)等8項內容提出了限期整改要求。2017年6月8日該單位向昆山市安全生產(chǎn)監督管理局提出部分內容延期整改的要求，整改期延期至2017年12月15日。 

　?。?）昆山市安全生產(chǎn)監察大隊于2017年6月1日、2017年7月20日對責令限期整改的內容進(jìn)行了復查，目前該單位安全現狀評價(jià)未完成，其余整改都已完成。 

　?。?）2017年2月28日，因該單位8號廠(chǎng)房北側拋丸機發(fā)生火災，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊開(kāi)具了《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》（昆安監隊1現決[2017]8號），要求該單位停用8號廠(chǎng)房北側拋丸機。并于2017年3月6日進(jìn)行了復查，開(kāi)具了《整改復查意見(jiàn)書(shū)》（昆安監隊1復查[2017]8號），該單位已完成整改。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年8月29日8時(shí)左右，三一重機有限公司設備工程師黃榮安排電工陶余通知江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員朱志明，要求朱志明安排人員進(jìn)行8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程，朱志明安排了耿培利、王敏、劉淑義3人于當日10時(shí)左右進(jìn)入三一重機有限公司進(jìn)行作業(yè)，期間未簽訂關(guān)于8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程的相關(guān)合同或者協(xié)議，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，期間由陶余負責現場(chǎng)安全監管，雙方于2017年9月6日補簽了《設備維修合同》。 

　　作業(yè)至14時(shí)左右，耿培利在進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)時(shí)，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，耿培利在把保護蓋復位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導致觸電。 

　　王敏、劉淑義發(fā)現耿培利觸電后，立即將耿培利拉開(kāi)，并進(jìn)行心肺復蘇，耿培利后經(jīng)送至昆山市第一人民醫院搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　耿培利在進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)時(shí)，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，耿培利在把保護蓋復位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導致觸電后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進(jìn)行8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進(jìn)行線(xiàn)路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護用品。 

　　2、三一重機有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來(lái)作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進(jìn)行審查，未對耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓。 

　　3、江蘇昆山通用電氣有限公司主要負責人陸俊琪，對本單位項目承接（承攬）的流程把控不嚴，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)到位。 

　　4、三一重機有限公司主要負責人鄧荊輝，對本單位所進(jìn)行的臨時(shí)性小項目不知情，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行監管。 

　　5、江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員朱志明，安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行三一重機有限公司8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程。 

　　6、三一重機有限公司動(dòng)力部經(jīng)理王佳、設備工程師黃榮，未對8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　7、三一重機有限公司電工陶余，在進(jìn)行線(xiàn)路改造工程的現場(chǎng)安全管理過(guò)程中，未能發(fā)現并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個(gè)人防護用品的行為。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區三一重機有限公司8號廠(chǎng)房“8.29”觸電事故是一起外來(lái)作業(yè)人員管理不嚴、電工無(wú)證上崗、違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全事故。  

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進(jìn)行8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進(jìn)行線(xiàn)路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護用品，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對江蘇昆山通用電氣有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、三一重機有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來(lái)作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進(jìn)行審查，未對耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對三一重機有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、朱志明，江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員。安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行三一重機有限公司8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市司法機關(guān)追究朱志明相應責任。 

　　4、陸俊琪，江蘇昆山通用電氣有限公司主要負責人，對本單位項目承接（承攬）的流程把控不嚴，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對陸俊琪實(shí)施行政處罰。 

　　5、鄧荊輝，三一重機有限公司主要負責人，鑒于其對本單位所進(jìn)行的臨時(shí)性小項目不知情，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行監管。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對鄧荊輝進(jìn)行約談。 

　　6、王佳，三一重機有限公司動(dòng)力部經(jīng)理、黃榮，三一重機有限公司設備工程師，未對8號廠(chǎng)房6號配電站線(xiàn)路改造工程施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議三一重機有限公司對王佳、黃榮進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　7、陶余，三一重機有限公司電工，在進(jìn)行線(xiàn)路改造工程的現場(chǎng)安全管理過(guò)程中，未能發(fā)現并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個(gè)人防護用品的行為，對事故發(fā)生負有責任。建議三一重機有限公司對陶余進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　8、耿培利在沒(méi)有涉電操作資質(zhì)的情況先進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，在把保護蓋復位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導致觸電后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于耿培利已在事故中死亡，建議不追究耿培利相應責任。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。江蘇昆山通用電氣有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行各項安全生產(chǎn)管理制度，在項目施工前必須先制定相應的工作方案、采取必須的安全防護措施，做好外出作業(yè)員工的個(gè)人安全防護及安全生產(chǎn)教育和培訓工作；三一重機有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理機構，加強外來(lái)人員作業(yè)管理，做好外來(lái)作業(yè)人員資質(zhì)審查、安全教育和培訓及現場(chǎng)安全管理工作，在外包項目施工前應簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，做好安全防護、技術(shù)交底等工作。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，在日常監管檢查工作，要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，對于到期不進(jìn)行整改的行為，要加大查處力度。要將此次事故通報給各生產(chǎn)，舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，開(kāi)展事故隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)抓好冬季安全生產(chǎn)工作。臨近年終歲末，很多企業(yè)為趕工期，各種生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設等活動(dòng)趨于頻繁，持續低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對安全生產(chǎn)帶來(lái)不利影響，制約安全生產(chǎn)的因素增多，各類(lèi)生產(chǎn)安全事故進(jìn)入一個(gè)易發(fā)、多發(fā)時(shí)期。昆山開(kāi)發(fā)區要結合歲末年初的工作特點(diǎn)和本轄區實(shí)際，認真梳理當前安全生產(chǎn)工作，研究分析當前安全生產(chǎn)形勢，堅決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補缺，防患未然，確保本轄區冬季安全生產(chǎn)形勢的持續穩定。 

　　昆山開(kāi)發(fā)區三一重機有限公司8號廠(chǎng)房 

　　“8.29”觸電事故調查組  

　　2018年1月19日