2017年8月11日19時(shí)30分左右，位于周市鎮大觀(guān)溇路29號的昆山藝可五金有限公司金工車(chē)間內發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名外來(lái)作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局和周市鎮安環(huán)所展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，周市鎮副鎮長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及周市鎮相關(guān)人員為成員的“8.11”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：昆山藝可五金有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月11日19時(shí)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山藝可五金有限公司金工車(chē)間內 

　　4.事故類(lèi)別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：99萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山藝可五金有限公司是一家有限責任公司，地址：周市鎮大觀(guān)溇路29號，法定代表人：李勇，成立日期：2006年2月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：五金標準件（螺絲）、金屬輪軸制造、加工、銷(xiāo)售；金屬制品、電子零件及材料銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運輸。該單位于2017年1月19日取得《安全生產(chǎn)標準化達標小微企業(yè)》證書(shū)，主要負責人為李勇。 

　　9.項目概況： 

　　昆山藝可五金有限公司為了規范金工車(chē)間內的用電管理，由公司特助王書(shū)兵聯(lián)系了張瓊來(lái)進(jìn)行電線(xiàn)橋架的搭設及線(xiàn)路鋪設。 

　　昆山藝可五金有限公司與張瓊未簽訂相關(guān)合同或者協(xié)議，口頭約定由昆山藝可五金有限公司提供材料，張瓊負責進(jìn)行施工。 

　　張瓊、干金龍于2017年8月7日開(kāi)始進(jìn)入昆山藝可五金有限公司作業(yè)，作業(yè)時(shí)間多為每天17時(shí)00分之后，作業(yè)時(shí)由昆山藝可五金有限公司提供叉車(chē)，張瓊站立于叉車(chē)前叉上進(jìn)行作業(yè)，昆山藝可五金有限公司8月7日租用了腳手架，由張瓊、干金龍搭設后使用。 

　　10.現場(chǎng)勘查情況： 

　?。?）事故現場(chǎng)搭設有一個(gè)移動(dòng)式腳手架，未見(jiàn)安全防護措施，腳手架高度為3.6米，站立面寬度為0.5米，死者跌落后頭部與腳手架的水平距離為1.5米； 

　?。?）事故現場(chǎng)未見(jiàn)安全帶、安全帽等個(gè)人防護用品。 

　　11.日常監管情況： 

　　因單位由周市鎮負責日常監管工作。 

　?。?）責任書(shū)簽訂、文件發(fā)放及會(huì )議情況： 

　　2017年2月22日，周市鎮與昆山藝可五金有限公司簽訂了《昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生承諾書(shū)》和《2017年周市鎮安全生產(chǎn)及消防安全目標責任書(shū)》 

　　周市鎮安環(huán)所于2017年2月22日向該單位發(fā)放了《關(guān)于開(kāi)展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓專(zhuān)項檢查的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強用電安全事故防范工作的通知》，于2017年6月15日向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)以“六防”為抓手開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治工作實(shí)施方案的通知》，于2017年7月19日向該單位發(fā)放了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)工作方案》，于2017年7月31日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)周市鎮安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)的通知》，于2017年8月3日向該單位發(fā)放了《昆山市安監局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作實(shí)施方案的通知》。 

　　2017年5月18日，周市鎮安環(huán)所召集該單位參加了《周市鎮小微企業(yè)安全“六防”專(zhuān)項整治動(dòng)員會(huì )議》，該單位提交了《昆山市工業(yè)企業(yè)“六防”專(zhuān)項自查參考表》，在防高處墜落方面，該單位自查出防護措施不夠完善的問(wèn)題。 

　?。?）日常監管情況 

　　2017年2月22日周市鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓專(zhuān)項檢查表》，要求該單位主要負責人參加安全培訓，2017年7月19日周市鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)檢查表》。 

　?。?）網(wǎng)格員檢查情況 

　　2017年1月13日網(wǎng)格員對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》（周市網(wǎng)格5檢記[2017]01025號），要求該單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、加強職業(yè)衛生管理、督促員工正確佩戴勞保用品，2017年6月15日網(wǎng)格員對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》（周市網(wǎng)格3檢記[2017]06038號），要求該單位按規范運行標準化體系、嚴格落實(shí)“六防”工作，做好防范措施。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年8月11日16時(shí)55分左右，張瓊、干金龍進(jìn)入昆山藝可五金有限公司進(jìn)行橋架搭設的作業(yè)，張瓊站立在腳手架上進(jìn)行鉆孔、緊螺絲作業(yè)，干金龍在地面負責推腳手架、遞線(xiàn)槽等工作。 

　　作業(yè)至19時(shí)30分左右，干金龍拿著(zhù)線(xiàn)槽爬上腳手架，也開(kāi)始緊螺絲作業(yè)，因為腳手架站立面較窄，在張瓊要求干金龍爬下腳手架時(shí)，干金龍從腳手架上跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，張瓊讓昆山藝可五金有限公司員工撥打了“120”急救電話(huà)，干金龍被送至昆山市第一人民醫院搶救無(wú)效后死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　干金龍未佩戴安全帶等個(gè)人防護用品，站立在沒(méi)有安全防護設施的腳手架上冒險作業(yè)，從3.6米高的腳手架上跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標準《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》提供規范的作業(yè)平臺，未提供安全帶、安全帽等個(gè)人防護用品，未對外來(lái)作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓，未進(jìn)行高處作業(yè)的審批，高處作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的人員進(jìn)行安全管理。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負責人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責，未對作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責，未檢查作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排除張瓊、干金龍作業(yè)時(shí)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4、昆山藝可五金有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對金工車(chē)間的安全生產(chǎn)工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，周市鎮昆山藝可五金有限公司“8.11”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理缺失、冒險作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標準《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》提供規范的作業(yè)平臺，未提供安全帶、安全帽等個(gè)人防護用品，未對外來(lái)作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓，未進(jìn)行高處作業(yè)的審批，高處作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的人員進(jìn)行安全管理，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山藝可五金有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負責人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責，未對作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對李勇實(shí)施行政處罰。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責，未檢查作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排除張瓊、干金龍作業(yè)時(shí)存在的生產(chǎn)安全事故隱患；生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對金工車(chē)間的安全生產(chǎn)工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任。昆山藝可五金有限公司對郭俊、宋江磊進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安監局。 

　　4、干金龍未佩戴安全帶等個(gè)人防護用品，站立在沒(méi)有安全防護設施的腳手架上冒險作業(yè)，從3.6米高的腳手架上跌落死亡，對事故的發(fā)生負有責任.鑒于干金龍已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任，建議公安機關(guān)追究張瓊的刑事責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山藝可五金有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)運行小微企業(yè)標準化體系。要做好日常的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。要加強外來(lái)人員作業(yè)管理，落實(shí)高處作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規定，做好安全防護措施，為作業(yè)人員提供相應的個(gè)人防護用品，并督促員工確實(shí)佩戴。對進(jìn)入本單位作業(yè)的外來(lái)人員要嚴格按照法律法規要求做好安全教育和培訓及現場(chǎng)安全管理工作。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監管責任。周市鎮人民政府要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，要加強對轄區內工業(yè)企業(yè)中小工程、小項目的日常排查工作，及時(shí)掌握各小工程、小項目的施工情況，并報至各職能部門(mén)進(jìn)行處理。各職能部門(mén)要加強巡查力度，對檢查中發(fā)現的隱患要及時(shí)處理。同時(shí)要結合“六防”工作中關(guān)于防高處墜落事故的相關(guān)要求，將此次事故情況通報給各單位，同時(shí)要做好事故警示教育，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，指導和推動(dòng)企業(yè)高處作業(yè)行為的制度化、規范化建設，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)提升小微企業(yè)安全管理水平。各小微企業(yè)要落實(shí)企業(yè)主要負責人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，必須參加專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)培訓，具備相應的安全生產(chǎn)知識和能力持證上崗；要落實(shí)企業(yè)負責人安全生產(chǎn)責任制。法定代表人、出資人或實(shí)際控制人要對企業(yè)的安全生產(chǎn)負總責，認真履行《安全生產(chǎn)法》和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）規定的各項職責；要落實(shí)安全生產(chǎn)培訓制度。特種作業(yè)人員，必須經(jīng)考試合格并取得特種作業(yè)資格證書(shū)后方可持證上崗，其它人員嚴格實(shí)行三級安全教育培訓制度；要落實(shí)工傷保險制度。必須依照《安全生產(chǎn)法》的規定，參加工傷社會(huì )保險，為從業(yè)人員繳納保險費，降低企業(yè)安全生產(chǎn)責任風(fēng)險。  

周市鎮昆山藝可五金有限公司“8.11”

高處墜落事故調查組

2018年1月19日