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昆山淀山湖鎮恒海國際花園苗圃基地“10.13”起重傷害事故調查報告

2017年10月13日17時(shí)30分左右,位于淀山湖鎮的恒海國際花園苗圃?xún)仍谶M(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報告后,昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng),會(huì )同市公安局、市園林局、淀山湖相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì )穩定,目前善后工作已完成。 

  根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權,成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng),市住建局園林局副局長(cháng)、淀山湖鎮副鎮長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng),市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )、市園林局及淀山湖鎮相關(guān)人員為成員的“10.13”事故調查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細勘察,對有關(guān)人員進(jìn)行詳細詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上,查明了事故原因?,F將事故調查情況報告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故發(fā)生單位名稱(chēng):益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2017年10月13日17時(shí)30分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn):淀山湖鎮永利路南側、旭寶路西側恒海國際花園苗圃?xún)?nbsp;

  4.事故類(lèi)別:起重傷害 

  5.事故等級:一般事故 

  6.直接經(jīng)濟損失:163萬(wàn)元 

  7.傷亡人員概況:   

姓名

年齡

性別

籍貫

工種

傷亡情況

顧彪

25

江蘇沛縣

操作工

死亡

  8.事故單位概況: 

  益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司是一家有限責任公司,法定代表人為卓艷紅,目前該單位實(shí)際負責人為曾益明,負責該單位的全面工作,住所:益陽(yáng)市資陽(yáng)區長(cháng)春鎮香鋪侖新屋山村龔家灣組,成立日期:2012年5月7日,經(jīng)營(yíng)范圍:苗圃的銷(xiāo)售:樹(shù)木、花卉及園藝作物的種植、銷(xiāo)售。 

  江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司是一家有限責任公司(法人獨資),法定代表人為戴軍,也是該單位主要負責人,住所:淀山湖鎮,成立日期:2003年1月13日,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng);物業(yè)管理;土木工程建筑、室內裝飾;線(xiàn)路、管道、設備的設計、安裝、維修;國內貿易;綠化工程;花卉苗木的種植、銷(xiāo)售。 

  9.苗圃情況: 

  江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司與益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司簽訂了《苗木綠化養護合同》,約定由益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司負責恒海國際花園苗圃?xún)让缒镜酿B護工程,承包范圍為苗圃?xún)热棵缒攫B護及甲方指定苗木起、運至甲方指定地點(diǎn),養護計劃開(kāi)工日期為2017年5月1日,竣工日期為2018年4月30日,承包方式采用包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全、包文明施工、包驗收的工程承包方式。 

  同時(shí)雙方簽訂了《安全責任協(xié)議書(shū)》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

  10.現場(chǎng)勘察情況: 

 ?。?)事故中汽車(chē)吊車(chē)車(chē)牌號為蘇CDQ181,型號為QY20K5,根據2014年10月30日修訂的《特種設備目錄》,該類(lèi)型汽車(chē)吊車(chē)已不在《特種設備目錄》中,不屬于特種設備,故汽車(chē)吊車(chē)操作者不需要相關(guān)特種設備操作證。操作人員顧彪(男,1992年8月11日出生,戶(hù)籍所在地江蘇省沛縣敬安鎮郭莊268號); 

 ?。?)汽車(chē)吊車(chē)車(chē)頭朝西,右后支腳已陷入地面,整個(gè)吊車(chē)向北側側翻,駕駛室及吊臂完好。 

  11.技術(shù)分析: 

  根據中華人民共和國行業(yè)標準《汽車(chē)起重機安全操作規程》(DL/T5250-2010)、《起重機械安全規程》(GB6067-2010)的相關(guān)規定,經(jīng)現場(chǎng)勘查,發(fā)現事故現場(chǎng)起吊設施存在以下問(wèn)題: 

 ?。?)未根據作業(yè)現場(chǎng)的環(huán)境、道路等情況編制起重吊裝專(zhuān)項起重方案,在作業(yè)前未對汽車(chē)吊司機進(jìn)行技術(shù)交底違反《汽車(chē)起重機安全操作規程》中3.0.6條:起重作業(yè)環(huán)境中存在重大危險源時(shí),應制定專(zhuān)項起重方案。 

 ?。?)未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員,違反標準《起重機械安全規程》中12.5條:吊裝人員配備中應配置指揮人員。 

 ?。?)汽車(chē)吊未按程序伸張支腳到位,未在支腳座下鋪墊墊塊,未調節支腳使汽車(chē)吊呈水平狀態(tài),未使汽車(chē)輪胎脫離地面。違反《汽車(chē)起重機安全操作規程》中4.3.2條:應按順序定位伸展支腳,在支腳座下鋪墊墊,調節支腳使汽車(chē)吊呈水平狀,其傾斜度滿(mǎn)足設備技術(shù)文件規定,并使輪胎脫離地面。 

 ?。?)假山石吊起地面0.5米時(shí)未檢查汽吊支撐座下地基穩定情況。違反《汽車(chē)起重機安全操作規程》中4.4.3條:起重作業(yè)時(shí),先將重物吊離地面,距離不宜大于0.5米時(shí),檢查重物的平衡、綁捆、吊掛是否牢固,確定無(wú)異常后方可繼續操作。 

  二、事故經(jīng)過(guò) 

  2017年10月13日下午17時(shí)50分左右,位于淀山湖鎮永利路南側、旭寶路西側恒海國際花園苗圃場(chǎng)內,顧彪操作汽車(chē)吊車(chē)進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),由于右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導致汽車(chē)吊車(chē)側翻,顧彪從駕駛室往外逃生時(shí),被駕駛室壓住后受傷。

  事故發(fā)生后,在場(chǎng)的作業(yè)人員將顧彪救下后,送至昆山市千燈人民醫院搶救無(wú)效后死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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  顧彪操作汽車(chē)吊車(chē)進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),未按行業(yè)標準《汽車(chē)起重機安全操作規程》將右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導致汽車(chē)吊車(chē)側翻,汽車(chē)吊車(chē)側翻后,顧彪盲目逃生,被汽車(chē)吊車(chē)駕駛室壓住后死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前,違反了標準《汽車(chē)起重機安全操作規程》、《起重機械安全規程》的相關(guān)要求,未根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防護措施,在作業(yè)前未對汽車(chē)吊司機進(jìn)行技術(shù)交底,未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員,對施工現場(chǎng)吊裝作業(yè)前的安全防護設施檢查不到位。 

  2、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司主要負責人曾益明,未履行安全生產(chǎn)管理職責,對汽車(chē)吊車(chē)作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位,安全教育培訓不力。 

  3、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司現場(chǎng)負責人曾立階在吊裝作業(yè)前未對汽車(chē)吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查,現場(chǎng)安全管理不到位,未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員。 

  4、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項目發(fā)包單位,對益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調查組經(jīng)調查認定,淀山湖鎮恒海國際花園苗圃基地“10.13”起重傷害事故是一起因違規作業(yè)、盲目逃生、作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

  四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

  1、顧彪操作汽車(chē)吊車(chē)進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),未按行業(yè)標準《汽車(chē)起重機安全操作規程》將右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導致汽車(chē)吊車(chē)側翻,汽車(chē)吊車(chē)側翻后,顧彪盲目逃生,被汽車(chē)吊車(chē)駕駛室壓住后死亡,對事故發(fā)生負有主要責任,鑒于顧彪已在事故中死亡,建議不追究其相應責任。 

  2、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前,違反了標準《汽車(chē)起重機安全操作規程》、《起重機械安全規程》的相關(guān)要求,未根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防護措施,在作業(yè)前未對汽車(chē)吊司機進(jìn)行技術(shù)交底,未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員,對施工現場(chǎng)吊裝作業(yè)前的安全防護設施檢查不到位,對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司實(shí)施行政處罰。 

  3、曾益明,益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,對汽車(chē)吊車(chē)作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位,安全教育培訓不力,對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對曾益明實(shí)施行政處罰。 

  4、曾立階,益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司現場(chǎng)負責人,在吊裝作業(yè)前未對汽車(chē)吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查,現場(chǎng)安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司對曾立階進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

  5、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項目發(fā)包單位,對益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。建議昆山市園林局對江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司進(jìn)行處理。 

  五、事故防范措施的落實(shí) 

  1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,在進(jìn)行吊裝等危險作業(yè)時(shí),要根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防范措施,做好技術(shù)交底及安全生產(chǎn)教育和培訓工作,同時(shí)作業(yè)現場(chǎng)應安排轉門(mén)的安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全管理。江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責任,加強對外包單位的安全檢查。 

  2、嚴格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監管責任。市園林局、淀山湖鎮綠化所要加強對轄區內同類(lèi)企業(yè)的巡查工作,及時(shí)掌握吊裝等危險作業(yè)的實(shí)施情況,督促施工單位依法、依規作業(yè),防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

  3、做好事故警示教育工作。淀山湖鎮、市園林局要將此次事故情況通報給各同類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,同時(shí)要做好事故警示教育,督促相關(guān)企業(yè)認真吸取事故教訓,加強安全管理,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

   

   

淀山湖鎮恒海國際花園苗圃基地

“10.13”起重傷害事故調查組

2018年2月11日