2017年10月28日中午12時(shí)20分左右，張浦鎮安頭村72號農房翻建施工過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局、市住建局、張浦鎮相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，張浦鎮農村工作局副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市住建局、市總工會(huì )及張浦鎮農房辦相關(guān)人員為成員的“10.28”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：鄒海元（掛靠于昆山市振東建筑安裝有限公司） 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年10月28日中午12時(shí)20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：張浦鎮安頭村72號農房翻建工地 

　　4.事故類(lèi)別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：77萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱(chēng)：張浦鎮安頭村72號農房翻建工程 

　　農房翻建戶(hù)主：趙文學(xué) 

　　施工單位：昆山市振東建筑安裝有限公司 

　　工程地點(diǎn)：張浦鎮安頭村 

　　項目經(jīng)理：楊衛娟 

　　項目實(shí)際負責人：鄒海元 

　　建設規模：246.92平方米 

　　合同價(jià)格：40萬(wàn)元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山市振東建筑安裝有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市張浦鎮通湖路1059號，法定代表人：楊慧杰，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電設備安裝工程、城市道路與照明工程、建筑裝飾裝修工程設計與施工。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]050625 

　　10.農房翻建相關(guān)文件： 

　?。?）《建筑法》等專(zhuān)業(yè)法規不適用農民自建房相關(guān)建設活動(dòng)?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規定“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動(dòng)不適用本法”；《建設工程質(zhì)量管理條例》第八十條規定：“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建設活動(dòng)不適用本條例”；《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規定：“搶險救災和農民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　?。?）農村村民個(gè)人建住宅依法由鄉（鎮）人民政府負責審批?！督K省村鎮規劃建設管理條例》第十五條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅，向鄉（鎮）人民政府申請核發(fā)村鎮工程建設許可證?！?；第十六條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅的，鄉（鎮）人民政府應當在核發(fā)村鎮工程建設許可證后五個(gè)工作日內現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)，不按時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)的，村（居）民個(gè)人可以正常開(kāi)工”；第三十一條第二款規定：“村（居）民未經(jīng)批準或者違反規劃的規定建住宅的，由鄉（鎮）人民政府依照前款的規定處罰?！? 綜上，農村村民個(gè)人建住宅活動(dòng)依法應當由鎮人民政府負責審批并實(shí)施監管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規劃建設意見(jiàn)》（昆政規〔2012〕1號）、《關(guān)于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見(jiàn)》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號），上述文件均明確我市農村村民自建房建設活動(dòng)由各區鎮負責審批并實(shí)施相應質(zhì)量安全監督管理，目前我市各區鎮均已設立專(zhuān)門(mén)管理機構具體實(shí)施相關(guān)審批和監管工作。 

　　11. 張浦鎮安頭村72號農房翻建工程情況： 

　?。?）張浦鎮人民政府于2014年7月印發(fā)了《張浦鎮保留村莊規劃建設實(shí)施細則（試行）》對建房條件、建房要求、報批手續、施工單位管理、施工現場(chǎng)安全管理等提出了明確要求。 

　?。?）為按照張浦鎮農房建設管理文件要求順利辦理農房翻建手續，2016年12月27日趙文學(xué)和昆山市振東建筑安裝有限公司簽訂了《工程施工合同》，合同造價(jià)40萬(wàn)元，昆山市振東建筑安裝有限公司委托楊衛娟為項目負責人，但工程實(shí)際承包人為鄒海元。2017年3月24日農房翻建戶(hù)趙文學(xué)獲得了翻建批準手續。 

　?。?）根據相關(guān)筆錄，農房翻建工程實(shí)際承包方式為包工不包料，房東趙文學(xué)自己購買(mǎi)建筑材料，工程實(shí)際承包人鄒海元收取建設人工費16萬(wàn)元，即并未按照《工程施工合同》的約定履行。 

　?。?）《工程施工合同》和楊慧杰等人的筆錄顯示：昆山市振東建筑安裝有限公司負責現場(chǎng)安全管理并收取5000元管理費和1680元安全保險費用。 

　?。?）綜合上述內容，鄒海元是民房翻建工程的實(shí)際承包人和施工安全管理負責人。 

　　12.事故現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）樓梯梯段邊至地面高度約為6米，未設置防護欄桿，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）第4.1.2條：施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應安裝防護欄桿。 

　?。?）砌墻操作平臺不規范，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）第6.1.2條：操作平臺面應平整滿(mǎn)鋪及可靠固定；違反了6.1.3條：操作平臺的臨邊應設置防護欄桿。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年10月28日現場(chǎng)負責人鄒海元帶領(lǐng)陸老火和陸阿小在安頭村72號農房翻建現場(chǎng)從事施工作業(yè)，鄒海元負責三樓閣樓位置砌筑墻體，陸老火負責提砂漿等輔助工作，陸阿小在底樓鉆孔。  

　　至12點(diǎn)20左右，陸老火站在三樓平臺向下兩三級臺階上，拿小木板固定操作平臺板的時(shí)候，不慎墜落至地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　樓梯段未設置防護欄桿，陸老火移動(dòng)后退時(shí)未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，導致墜落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實(shí)際承包人鄒海元未在樓梯段未設置防護欄桿，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設置情況，未對現場(chǎng)作業(yè)工人陸老火進(jìn)行安全教育。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足，未及時(shí)發(fā)現施工過(guò)程中安全防護設施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人楊慧杰未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　4、昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人楊衛娟未認真履行施工現場(chǎng)安全檢查的職責，未對現場(chǎng)作業(yè)工人陸老火進(jìn)行安全教育。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，張浦鎮安頭村72號農房翻建工程“10.28”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、鄒海元，工程實(shí)際承包人，未在樓梯段設置防護欄桿，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設置情況，未對現場(chǎng)作業(yè)工人陸老火進(jìn)行安全教育，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對鄒海元實(shí)施行政處罰。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足，未及時(shí)發(fā)現施工過(guò)程中安全防護設施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山市振東建筑安裝有限公司進(jìn)行處理。 

　　3、楊慧杰，昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊慧杰進(jìn)行處理。 

　　4、楊衛娟，昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人，未認真履行施工現場(chǎng)安全檢查的職責，未對現場(chǎng)作業(yè)工人陸老火進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊衛娟進(jìn)行處理。 

　　5、陸老火移動(dòng)后退時(shí)未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，對事故發(fā)生負有責任，鑒于陸老火已在事故中死亡，建議不追究陸老火相應責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。鄒海元應按照法律、法規及建筑行業(yè)相關(guān)規定嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，按要求配備好安全防護設施、加強對建設項目的安全檢查，及時(shí)發(fā)現并處置各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。昆山市振東建筑安裝有限公司應對農房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導、監督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進(jìn)行培訓，落實(shí)安全教育培訓責任，有計劃地對施工現場(chǎng)一線(xiàn)人員進(jìn)行安全培訓。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。張浦鎮要厘清農房翻建等小型工程施工過(guò)程中各職能部門(mén)的安全監管職責，明確農房翻建的審批部門(mén)和日常監管部門(mén)，并建立農房翻建過(guò)程中安全監管的長(cháng)效機制。要落實(shí)轄區內農房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監管工作，督促相關(guān)單位和項目負責人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)要將此次事故通報給各農房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強農房翻建工作的指導力度。市住建局要加強對各區鎮的農房翻建建設工作的指導力度，督促各區鎮落實(shí)好農房翻建的規范化、制度化工作。 

　　張浦鎮安頭村72號農房翻建工程 

　　“10.28”高處墜落事故調查組  

　　2018年2月11日