2017年11月8日17時(shí)00分左右，位于淀山湖紅星村東陽(yáng)界8號的農房翻建施工現場(chǎng)發(fā)生一起坍塌事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！?nbsp;

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局、市住建局、淀山湖鎮相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，淀山湖鎮副鎮長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市住建局、市總工會(huì )及淀山湖鎮相關(guān)人員為成員的“11.8”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：陳磊 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月8日17時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：淀山湖紅星村東陽(yáng)界8號農房翻建工地 

　　4.事故類(lèi)別：坍塌 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：130萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱(chēng)：淀山湖鎮東陽(yáng)界8號農房翻建工程 

　　農房翻建戶(hù)主：張引寶 

　　施工單位：昆山敏杰市政有限公司 

　　工程地點(diǎn)：淀山湖鎮東陽(yáng)界 

　　項目負責人：陳磊 

　　建設規模：246.92平方米 

　　合同價(jià)格：37.5萬(wàn)元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山敏杰市政工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：錦溪鎮文昌路西側B幢202室，法定代表人：王介生，成立日期：2006年2月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：房工業(yè)與民用建筑工程；市政工程；塑鋼鋁合金門(mén)窗安裝工程；建筑裝飾裝修工程；土石方工程；道路配套工程；綠化景觀(guān)工程；水電安裝配套工程；機電設備安裝；家居日用品銷(xiāo)售；食用農產(chǎn)品銷(xiāo)售。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2012]053031。 

　　10.農房翻建相關(guān)文件： 

　?。?）《建筑法》等專(zhuān)業(yè)法規不適用農民自建房相關(guān)建設活動(dòng)?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規定“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動(dòng)不適用本法”；《建設工程質(zhì)量管理條例》第八十條規定：“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建設活動(dòng)不適用本條例”；《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規定：“搶險救災和農民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　?。?）農村村民個(gè)人建住宅依法由鄉（鎮）人民政府負責審批?！督K省村鎮規劃建設管理條例》第十五條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅，向鄉（鎮）人民政府申請核發(fā)村鎮工程建設許可證?！?；第十六條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅的，鄉（鎮）人民政府應當在核發(fā)村鎮工程建設許可證后五個(gè)工作日內現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)，不按時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)的，村（居）民個(gè)人可以正常開(kāi)工”；第三十一條第二款規定：“村（居）民未經(jīng)批準或者違反規劃的規定建住宅的，由鄉（鎮）人民政府依照前款的規定處罰?！? 綜上，農村村民個(gè)人建住宅活動(dòng)依法應當由鎮人民政府負責審批并實(shí)施監管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規劃建設意見(jiàn)》（昆政規〔2012〕1號）、《關(guān)于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見(jiàn)》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號），上述文件均明確我市農村村民自建房建設活動(dòng)由各區鎮負責審批并實(shí)施相應質(zhì)量安全監督管理，目前我市各區鎮均已設立專(zhuān)門(mén)管理機構具體實(shí)施相關(guān)審批和監管工作。 

　　11. 淀山湖鎮東陽(yáng)界8號農房翻建工程情況： 

　?。?）淀山湖鎮政府發(fā)布了《淀山湖鎮保留村莊規劃建設管理暫行意見(jiàn)》，建房條件、建房要求、報批手續、施工單位管理、施工現場(chǎng)安全管理等提出了明確要求。 

　?。?）為按照淀山湖鎮農房建設管理文件要求順利辦理農房翻建手續，2017年7月28日張引寶和昆山敏杰市政工程有限公司簽訂了《工程承包合同書(shū)》，合同造價(jià)37.5萬(wàn)元，承包方式為包工包料，昆山敏杰市政工程有限公司委托陳磊為項目現場(chǎng)負責人，陳磊為實(shí)際承包人。2017年7月28日農房翻建戶(hù)張引寶獲得了翻建批準手續。 

　?。?）《工程承包合同書(shū)》和陳磊等人的筆錄顯示：昆山敏杰市政工程有限公司進(jìn)行現場(chǎng)安全業(yè)務(wù)指導和檢查并收取4000元管理指導費和1800元安全保險費用。 

　?。?）綜合上述內容，陳磊是農房翻建工程的實(shí)際承包人和項目負責人。 

　　12.事故現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）井架與基礎未固定連接，僅有八個(gè)植入鋼筋但并未與井架架體； 

　?。?）用卷?yè)P機從井架內部起吊天梁，井架架體承受水平分力，不符合安全要求； 

　?。?）卷?yè)P機僅在井架南側設置兩根纜風(fēng)繩，且地錨設置不規范，違反了《龍門(mén)架及井架物料提升機安全技術(shù)規范》（JGJ88-2010）第8.3.1條第一款：每一組纜風(fēng)繩與導軌架的連接點(diǎn)應在同一水平高度，且應對稱(chēng)設置； 

　?。?）違規使用倒順開(kāi)關(guān)。 

　　13.日常監管情況： 

　　淀山湖鎮于2017年2月與昆山加林工程項目管理有限公司簽訂了工程管理服務(wù)協(xié)議，請昆山加林工程項目管理有限公司派駐兩人專(zhuān)門(mén)對工程現場(chǎng)進(jìn)行管理檢查，包括現場(chǎng)安全。2017年3月14日，6月7日，7月27日和11月11日等分別召集建設領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作會(huì )議，部署建筑施工和農房翻建安全生產(chǎn)工作。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年11月8日，工地現場(chǎng)負責人韓守寶帶領(lǐng)工人楊開(kāi)留和楊青松安裝井架物料提升機。下午18時(shí)左右，韓守寶操作卷?yè)P機起吊天梁，準備安裝到井架頂部，起吊過(guò)程中天梁卡在井字架架體上，韓守寶立刻關(guān)閉倒順開(kāi)關(guān)，但開(kāi)關(guān)失靈，卷?yè)P機繼續向上拉緊天梁，將井架拉倒，導致井架頂部準備安裝天梁的工人楊開(kāi)留和楊青松隨著(zhù)井架一起摔在地上。 

　　事故發(fā)生后，楊開(kāi)留、楊青松被送至淀山湖鎮人民醫院進(jìn)行救治，楊開(kāi)留經(jīng)搶救無(wú)效死亡，楊青松受傷。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　倒順開(kāi)關(guān)失靈，違規使用卷?yè)P機從內部起吊天梁是事故發(fā)生的直接原因。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實(shí)際承包人和項目負責人陳磊未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未對井架物料提升機的安裝進(jìn)行安全技術(shù)交底，未認真對現場(chǎng)作業(yè)工人韓引寶、楊開(kāi)留和楊青松的進(jìn)行有效地安全教育。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務(wù)，因未認真履行安全教育職責，未督促項目部切實(shí)履行安全教育職責。 

　　3、昆山敏杰市政工程有限公司主要負責人王介生，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查 

　　4、楊開(kāi)留和楊青松安裝井架時(shí)，未將基礎與井架架體有效連接。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調查組經(jīng)調查認定，淀山湖紅星村東陽(yáng)界8號農房翻建工程“11.8”坍塌事故是一起因違規作業(yè)、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、陳磊，工程實(shí)際承包人和現場(chǎng)負責人，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未對井架物料提升機的安裝進(jìn)行安全技術(shù)交底，未認真對現場(chǎng)作業(yè)工人韓引寶、楊開(kāi)留和楊青松的進(jìn)行有效地安全教育，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對陳磊實(shí)施行政處罰。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務(wù)，因未認真履行安全教育職責，未督促項目部切實(shí)履行安全教育職責，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山敏杰市政工程有限公司進(jìn)行處理。 

　　3、王介生，昆山敏杰市政工程有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對王介生進(jìn)行處理。 

　　4、楊開(kāi)留和楊青松安裝井架時(shí)，未將基礎與井架架體有效連接，對事故發(fā)生負有責任，鑒于楊開(kāi)留已在事故中死亡，建議不追究楊開(kāi)留相應責任，建議由昆山敏杰市政工程有限公司對楊青松進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。工程承包人陳磊應按照法律、法規及建筑行業(yè)相關(guān)規定嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，按要求配備好安全防護設施、做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強對建設項目中各類(lèi)設備實(shí)施的檢查，及時(shí)發(fā)現并處置各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。昆山敏杰市政工程有限公司應對農房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導、監督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進(jìn)行培訓，落實(shí)安全教育培訓責任，有計劃地對施工現場(chǎng)一線(xiàn)人員進(jìn)行安全培訓。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。淀山湖鎮要厘清農房翻建等小型工程施工過(guò)程中各職能部門(mén)的安全監管職責，明確農房翻建的審批部門(mén)和日常監管部門(mén)，并建立農房翻建過(guò)程中安全監管的長(cháng)效機制。要落實(shí)轄區內農房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監管工作，督促相關(guān)單位和項目負責人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)要將此次事故通報給各農房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強農房翻建工作的指導力度。市住建局要加強對各區鎮的農房翻建建設工作的指導力度，督促各區鎮落實(shí)好農房翻建的規范化、制度化工作。  

　　淀山湖紅星村東陽(yáng)界8號農房翻建工程 

　　“11.8”坍塌事故調查組  

　　2018年2月11日