2017年11月14日15時(shí)25分左右，位于淀山湖鎮的昆山圣地亞包裝科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局、淀山湖鎮安環(huán)所等相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，淀山湖鎮黨委委員、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及淀山湖鎮安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“11.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，聘請專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析、對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山圣地亞包裝科技有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月14日15時(shí)25分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪機組處 

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：100萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況： 

　　昆山圣地亞包裝科技有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法定代表人：吳偉，注冊地址：昆山市淀山湖鎮北苑路221號，成立日期：2003年4月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：鍍錫板剪切、銷(xiāo)售；覆膜鐵、冷軋板、冷軋鋼帶、鋼管生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售；冶金爐料、金屬材料、塑料制品銷(xiāo)售；自有房屋、自有設備租賃；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，法律、行政法規規定的前置許可經(jīng)營(yíng)、禁止經(jīng)營(yíng)的除外。該單位主要負責人為沈錦明。 

　　9.日常監管情況： 

　　該單位由淀山湖鎮負責日常監管。 

　?。?）承諾書(shū)簽訂情況： 

　　2017年2月16日，該單位簽訂了《企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任承諾書(shū)》及《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責任承諾書(shū)》。 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2017年4月11日，淀山湖鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)以“六防”為抓手開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治工作實(shí)施方案的通知》；2017年6月15日向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好夏季高溫汛期工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》；2017年7月5日向該單位發(fā)放了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)工作方案》；2017年7月30日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)全市安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)工作意見(jiàn)》；2017年8月25日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)全鎮安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)工作意見(jiàn)》和《關(guān)于督促企業(yè)落實(shí)大排查大整治百日行動(dòng)安全生產(chǎn)自查自糾工作的通知》； 

　?。?）會(huì )議參加情況： 

　　2017年4月27日，該單位參加了淀山湖鎮組織的《“六防”大檢查》會(huì )議；2017年10月26日，該單位參加了淀山湖鎮組織的《“六防”警示教育及外來(lái)承包商教育培訓》會(huì )議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月13日淀山湖鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》，該企業(yè)處于停產(chǎn)中，同時(shí)提出了特種設備（行車(chē)）吊鉤缺少安全扣；生產(chǎn)車(chē)間缺少崗位操作規程及安全警示標識；企業(yè)未及時(shí)將隱患上報至系統內；車(chē)間鋼帶堆放雜亂、堵塞消防通道。并于2017年4月27日進(jìn)行了復查，經(jīng)復查，上述4項內容完成整改。 

　　2017年6月21日淀山湖鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》，該企業(yè)處于停產(chǎn)中，同時(shí)提出了企業(yè)主要負責人未取得安全資格證書(shū)；企業(yè)未及時(shí)將隱患上報至系統內；車(chē)間無(wú)崗位操作規程；車(chē)間缺少職業(yè)危害警示標識。并于2017年7月26日進(jìn)行了復查，經(jīng)復查，該單位主要負責人已報名參加培訓，尚未取得資格證書(shū)，其余3項內容已完成整改。 

　　2017年9月27日淀山湖鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓專(zhuān)項自查表》1份，未發(fā)現問(wèn)題。 

　　2017年10月22日，昆山市安監局對該單位進(jìn)行了檢查，填寫(xiě)了《十九大期間重點(diǎn)關(guān)注企業(yè)檢查表》，發(fā)現該單位處于停產(chǎn)狀態(tài)。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年11月14日15時(shí)25分左右，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組輔助工劉德生發(fā)現收料盤(pán)處的鋼帶存在張力不平衡的情況，在收料盤(pán)正常轉動(dòng)的情況下，劉德生右手拿著(zhù)鋼片準備將鋼片墊在收料盤(pán)上，進(jìn)行墊鋼片的時(shí)候劉德生右手被收料盤(pán)卷入，隨后身體也被收料盤(pán)卷入。 

　　事故發(fā)生后，小分剪組操作工龔學(xué)順立即將小分剪組停機，并將劉德生從收料盤(pán)內救出，后經(jīng)送至復旦大學(xué)附屬中山醫院青浦分院進(jìn)行救治，于當日18時(shí)25分搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　劉德生在收料盤(pán)正常轉動(dòng)的情況下冒險作業(yè)，右手拿著(zhù)鋼片墊在收料盤(pán)上，導致被卷入收料盤(pán)后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，收料盤(pán)轉動(dòng)部位未設置防護裝置，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未按規定的學(xué)時(shí)對劉德生進(jìn)行安全生產(chǎn)三級教育和培訓，未按規定對已培訓過(guò)的內容進(jìn)行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現場(chǎng)安全管理不足。 

　　2、昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負責人未能履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓工作。 

　　3、昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長(cháng)范海明、生產(chǎn)部部長(cháng)朱國忠、小分剪組班組長(cháng)胡文勤未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未及時(shí)排查出小分剪組存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，淀山湖鎮昆山圣地亞包裝科技有限公司“11.14”機械傷害事故是一起因企業(yè)安全教育培訓不到位、設備安全防護設施缺失、員工冒險作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，收料盤(pán)轉動(dòng)部位未設置防護裝置，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未按規定的學(xué)時(shí)對劉德生進(jìn)行安全生產(chǎn)三級教育和培訓，未按規定對已培訓過(guò)的內容進(jìn)行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現場(chǎng)安全管理不足，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山圣地亞包裝科技有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、沈錦明，昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負責人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對沈錦明實(shí)施行政處罰。 

　　3、范海明，昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長(cháng)；朱國忠，昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)部部長(cháng)；胡文勤，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組班組長(cháng)，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未及時(shí)排查出小分剪組存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山圣地亞包裝科技有限公司對范海明、朱國忠、胡文勤進(jìn)行處理，并將處理結果上報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　4、劉德生在收料盤(pán)正常轉動(dòng)的情況下冒險作業(yè)，右手拿著(zhù)鋼片墊在收料盤(pán)上，導致被卷入收料盤(pán)后死亡，對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于劉德生已在事故中死亡，建議不追究劉德生相應責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山圣地亞包裝科技有限公司必須守法經(jīng)營(yíng)、依法管理。要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度，特別是要做好對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，做好培訓的考核工作，確保員工掌握本崗位的安全操作技能，同時(shí)，要完善作業(yè)崗位安全防護措施，規范作業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。淀山湖鎮安環(huán)所要嚴格按照年度安全生產(chǎn)監管計劃，切實(shí)加強企業(yè)日常監管檢查工作，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位確實(shí)落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度，做好日常生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；做好事故警示教育，督促各企業(yè)做好安全防護、安全生產(chǎn)教育和培訓及生產(chǎn)安全事故隱患排查、治理工作。舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強工貿企業(yè)監管工作。昆山市安監局、各區鎮安環(huán)局（所）要通過(guò)輔導培訓、警示教育、監管檢查、執法查處等手段，充分發(fā)揮好第三方機構技術(shù)支撐作用，督促企業(yè)提高安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng )建和持續運行的質(zhì)量；要進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)完善安全生產(chǎn)責任體系，把安全生產(chǎn)責任分解到崗位、落實(shí)到人頭，確保各項安全生產(chǎn)管理制度、措施的有效執行；要切實(shí)加強對員工安全教育培訓，強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理，完善作業(yè)崗位安全防護措施，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，深化危險源辨識與風(fēng)險評估，嚴查“三違”行為，提高企業(yè)事故防范的能力和水平。  

淀山湖鎮昆山圣地亞包裝科技有限公司

“11.14”機械傷害事故調查組

2018年2月23日