根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )、張家港市保稅區規建局等部門(mén)立即組成保利艾廬張地2017-B28地塊“9·21”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“事故調查組”）。2018年9月29日，蘇州市安委會(huì )對該事故進(jìn)行了掛牌督辦。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2018年12月17日，蘇州市安委會(huì )辦公室對該事故調查報告審核后做出復函（蘇安辦〔2018〕235號）?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┙ㄔO單位基本情況：張家港鼎瀚房地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鼎瀚房地產(chǎn)”），注冊地址張家港保稅區三力大廈517B室，法定代表人傅小君 ，注冊資本10000萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型有限責任公司（法人獨資），成立日期：2017年8月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)，建筑裝飾裝修，建設工程設計與施工，物業(yè)管理，建筑智能化工程專(zhuān)業(yè)施工，建筑安裝工程（特種設備除外），停車(chē)場(chǎng)管理。

　?。ǘ┙ㄔO工程總包單位基本情況：江蘇南通三建集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“南通三建”），注冊地海門(mén)市獅山路131號，法定代表人黃裕輝，注冊資本124243.558000萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型股份有限公司(非上市)，成立日期：2001-03-18，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包、市政公用工程施工總承包、消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包、地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包、機電安裝工程、電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包；（以上范圍憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）。承包境外工業(yè)與民用建筑工程及境內國際招標工程，上述境外工程所需的設備、材料出口，對外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；向境外派遣各類(lèi)勞務(wù)人員（不含海員）；建筑材料銷(xiāo)售；機具租賃；建筑節能技術(shù)開(kāi)發(fā)與設計；建筑施工技術(shù)開(kāi)發(fā)。公司擁有建筑施工總承包特級資質(zhì)。公司安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005] 060029-16。

　?。ㄈ┍O理單位基本情況：江蘇眾信工程投資項目管理咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“眾信咨詢(xún)公司”）,注冊地楊舍鎮公園路50號,法定代表人丁軍,注冊資本1000萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型有限責任公司,成立日期：2001年8月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：受建設單位委托，對工業(yè)與民用建筑工程、工業(yè)設備安裝工程、園林工程、市政工程及裝飾裝璜工程實(shí)施監理；電力工程監理服務(wù)；工程技術(shù)、造價(jià)咨詢(xún)；招標代理；房地產(chǎn)評估；項目管理。

　?。ㄋ模┢渌嚓P(guān)單位基本情況：南通順鑫機械租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“順鑫租賃公司”），注冊地南通市觀(guān)音山鎮國勝村6組，法定代表人許錦西，注冊資本580萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型有限責任公司，成立日期：2005年11月8日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑用鋼架、建筑機械安裝、租賃、維修；鋼管租賃。公司擁有起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)。

　　二、建設工程概況

　　2018年6月15日，鼎瀚房地產(chǎn)與南通三建簽訂《建設工程施工合同》，合同約定鼎瀚房地產(chǎn)將張地2017-B28地塊建設商住房項目1#-13#、P3配電房、地庫（含人防）樁基、土建、安裝、消防、室外配套、內裝修工程發(fā)包給南通三建。南通三建張地2017-B28塊項目經(jīng)理張燕楓。眾信咨詢(xún)公司指派張海斌為張地2017-B28地塊項目總監。

　　2018年8月初，南通三建與順鑫租賃公司與南通三建簽訂了《塔吊租賃合同》，合同約定：南通三建就張地2017-B28地塊向順鑫租賃公司租賃4臺塔吊（3臺QTZ80塔吊、1臺QTZ160塔吊），由順鑫租賃公司配備塔吊的操作人員，負責設備的操作和維修保養工作，并約定了雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責。另外，雙方針對每臺塔吊簽訂了《塔吊安裝合同》。在塔吊安裝前，南通三建張地2017-B28地塊項目部審核了順鑫租賃公司的塔吊安裝資質(zhì)和塔吊安裝人員資質(zhì)。在塔吊安裝過(guò)程中，南通三建張地2017-B28地塊項目部每天對塔吊安裝現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現安全問(wèn)題。南通三建張地2017-B28地塊項目部安全科于9月20日對順鑫租賃公司塔吊司機龍某進(jìn)行了入場(chǎng)人員登記、審核其塔吊安全操作資格證書(shū)、安全教育并考試、安全技術(shù)交底等工作，并告知龍某在塔吊檢測合格前不得操作塔吊。龍某簽訂了《安全生產(chǎn)、消防、治安、交通個(gè)人責任書(shū)》和《施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)責任制》。

　　順鑫租賃公司負責塔吊的安裝、調試和檢測。在塔吊安裝、調試、檢測期間，塔吊和塔吊司機的管理由順鑫租賃公司負責。在塔吊安裝調試并檢測合格后，順鑫租賃公司向南通三建辦理塔吊交接手續。辦理完塔吊交接手續后，塔吊和塔吊司機的管理由南通三建負責。

　　三、事故現場(chǎng)勘查情況

　　事故發(fā)生時(shí)，張地2017-B28地塊商住用房建設項目處基礎挖土和局部承臺施工階段。事故塔吊位于張地2017-B28地塊南側，編號為1#塔吊，塔吊設備型號為QTZ80，塔吊地基地面為水泥地，塔吊正下方地基上有一大攤血跡，塔吊總高28米，塔吊共安裝了10個(gè)標準節，每節標準節高2.8米，長(cháng)1.6米，寬1.6米。塔吊3.7米處休息平臺上有一撮長(cháng)黑發(fā)。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2018年9月17日，順鑫租賃公司將2017-B28地塊建設商住房項目工地1#和4#塔吊安裝結束。

　　9月18日，順鑫租賃公司將1#和4#塔吊調試結束。

　　9月19日，順鑫租賃公司現場(chǎng)負責人葛兵通知順鑫租賃公司人事管理負責人楊儉：1#和4#塔吊已安裝調試結束，待塔吊檢測合格后就可以投入使用，并讓楊儉聯(lián)系安排塔吊司機提前到工地做好準備。后楊儉聯(lián)系塔吊司機龍某，安排龍某在塔吊檢測前到到2017-B28地塊塔吊上熟悉下設備。

　　9月21日，南通三建張地2017-B28地塊項目部因下雨工地停工。上午，順鑫租賃公司現場(chǎng)負責人葛兵與張家港市建安工程機械質(zhì)量檢測有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建安檢測公司”）協(xié)調商定計劃9月22日由建安檢測公司派人來(lái)現場(chǎng)檢測1#和4#塔吊。同日上午，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在2017-B28地塊建設商住房項目工地安裝2#和3#塔吊。因下雨，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在11時(shí)前停止安裝作業(yè)，撤離工地后返回南通。

　　9月21日17時(shí)40分左右，2017-B28地塊工地南門(mén)門(mén)衛保安季海風(fēng)從項目部職工生活區走到南門(mén)衛時(shí)，看見(jiàn)塔吊司機龍某在塔吊內側向下攀爬1#塔吊直爬梯時(shí)，不慎從塔吊上墜落至地面（墜落高度20米左右）。季海風(fēng)立即呼喊，工地生活區的工友聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到事故現場(chǎng)。龍某被送往張家港廣和中西醫結合醫院搶救，后又轉江陰市第一人民醫院，但經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

　　五、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：115萬(wàn)元。死者：龍某，女，1978年1月生，安徽宿州人，塔吊司機。

　　六、當地監管部門(mén)履職情況

　　張地2017-B28地塊建設工程于2018年6月22日網(wǎng)上辦理安全監督備案手續，2018年6月22日辦理施工許可證。張家港保稅區規劃建設局安監站在接到安監備案手續后，指派監督二科負責該項目質(zhì)量安全監督工作。

　　監督二科對該建設項目成立監督組，按照工作程序于2018年6月27日對該項目進(jìn)行安全監督告知，進(jìn)行安全監督交底。日常監督情況如下：

　　1.2018年8月15日，監督組對該項目進(jìn)行第一次安全監督抽查，現場(chǎng)處于基礎開(kāi)挖階段，監督組抽查現場(chǎng)基坑開(kāi)挖施工方案，發(fā)現深基坑為危險性較大分部分項工程，開(kāi)挖方案未完備，未組織專(zhuān)家對專(zhuān)項方案進(jìn)行論證。為保證施工安全，監督組對深基坑部位開(kāi)具《建筑工程施工（局部）停工整改通知書(shū)》1份，要求施工人員立即撤離深基坑部位，深基坑周邊進(jìn)行警示隔離，做好相應的安全措施；待深基坑施工方案經(jīng)專(zhuān)家論證通過(guò)，方案交付安監站備案，進(jìn)行整改回復后方可復工。

　　2.2018年8月31日，施工方組織各方參建單位人員在項目售樓處進(jìn)行深基坑專(zhuān)家論證，邀請5名專(zhuān)家對編制的深基坑專(zhuān)項施工方案進(jìn)行論證，安監站對論證過(guò)程進(jìn)行了監督，論證會(huì )形式符合相關(guān)要求。專(zhuān)項方案根據專(zhuān)家提出的意見(jiàn)進(jìn)行了修改，9月7日安監站對專(zhuān)家論證施工方案進(jìn)行了備案，符合工程復工申請條件，同意工程復工。

　　3.2018年9月12日，塔吊安裝單位順鑫租賃公司申報4臺塔吊在工地現場(chǎng)安裝告知，備案資料經(jīng)總承包單位和監理單位審核合格后，到安監站對申報資料進(jìn)行備案。

　　4.2018年9月22日，在事故發(fā)生后，張家港保稅區規劃建設局安監站對張地2017-B28地塊建設工程項目開(kāi)具停工通知書(shū)，責令事故單位積極配合調查，按照“四不放過(guò)”原則進(jìn)行停工整改。

　　七、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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