2018年4月7日10時(shí)30分左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區昆嘉路2號的建大橡膠（中國)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成外來(lái)施工單位上海良翼機械設備廠(chǎng)1名工人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局副局長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )及昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“4.7”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：上海良翼機械設備廠(chǎng)、建大橡膠（中國)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月7日10時(shí)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：建大橡膠（中國)有限公司電摩車(chē)間 

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：137萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　上海良翼機械設備廠(chǎng)是一家個(gè)人獨資企業(yè)，投資人：李沛，住所：上海市青浦區華新鎮北青公路3588號、3638號15-3，成立日期：2014年1月7日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)加工機械設備及配件、五金制品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　建大橡膠（中國)有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），法定代表人：楊銀明，主要負責人為總經(jīng)理林建良，地址：昆山開(kāi)發(fā)區昆嘉路2號，成立日期：1994年3月25日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)各類(lèi)車(chē)輛用內、外輪胎及相關(guān)的膠料橡膠制品，并從事與本企業(yè)生產(chǎn)同類(lèi)產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)及進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　2016年5月3日，建大橡膠（中國)有限公司與上海良翼機械設備廠(chǎng)簽訂了《訂貨合約書(shū)》，約定由上海良翼機械設備廠(chǎng)維修BTU1014成型機含供紗機，負責將維修好的設備送至建大橡膠（中國)有限公司，并調試合格。雙方于2017年12月5日簽訂了《承包商環(huán)境、職業(yè)健康安全衛生協(xié)議書(shū)》，明確了雙方部分的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　2018年1月3日，上海良翼機械設備廠(chǎng)將設備運出，于2018年3月30日維修完成后又送回建大橡膠（中國)有限公司。 

　　2018年4月6日起上海良翼機械設備廠(chǎng)安排人員進(jìn)入建大橡膠（中國)有限公司開(kāi)始設備調試。 

　　9.現場(chǎng)勘察情況： 

　　針對事發(fā)現場(chǎng)設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場(chǎng)進(jìn)行查看，發(fā)現以下問(wèn)題： 

　?。?）成型機在調試時(shí)，下部急停開(kāi)關(guān)未采取防止誤操作的措施； 

　?。?）成型機在人員身體進(jìn)入設備內部時(shí)未采取停電、停氣措施； 

　?。?）作業(yè)現場(chǎng)未見(jiàn)設備檢維修安全防護措施及警示標志； 

　?。?）現場(chǎng)測量：成型機右捲紗設備座到右機板之間最大間距330mm，復位開(kāi)關(guān)啟動(dòng)后不到2秒鐘移動(dòng)270mm, 成型機右捲紗設備座到右機板之間最小距離為60mm。 

　　10.日常檢查和監管情況： 

　　該單位由昆山開(kāi)發(fā)區負責日常監管，具體監督情況如下： 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2018年1月2日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉<國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于切實(shí)做好2018年元旦春節期間安全生產(chǎn)工作的通知>》；2018年1月17日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好2018年1月9日連續發(fā)生3起生產(chǎn)安全亡人事故的緊急通報》；2018年1月18日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于昆山開(kāi)發(fā)區三一重機事故的通報》；2018年1月18日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好全國“兩會(huì )”期間安全生產(chǎn)工作的通知》；2018年3月23日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉<省安委會(huì )辦公室關(guān)于采取有效措施堅決遏制事故頻發(fā)勢頭的通知>》。 

　?。?）會(huì )議召開(kāi)情況： 

　　2017年4月18日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《事故警示教育暨“六防”工作動(dòng)員部署會(huì )議》；2017年6月16日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《“六防”專(zhuān)題和較大危險因素辨識與管控（第一期）培訓會(huì )議》；2017年7月13日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《昆山開(kāi)發(fā)區安委會(huì )2017年上半年度工作會(huì )議暨有限空間專(zhuān)項工作布置會(huì )》；2017年7月28日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《六防”專(zhuān)題和較大危險因素辨識與管控（第八期）培訓會(huì )議》；2017年8月3日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《工貿企業(yè)危險化學(xué)品使用監管會(huì )議》；2017年12月1日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《冬季安全生產(chǎn)工作會(huì )議》；2018年3月12日該單位參加了昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局組織的《昆山開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)和環(huán)境保護工作會(huì )議》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了未健全安全生產(chǎn)責任制，未簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)；未有效制定安全教育培訓工作計劃，計劃內未包括安全操作規程及安全規章制度的培訓；應重新編制應急救援預案，并按要求開(kāi)展演練3項整改要求，并于2017年3月16日進(jìn)行了復查，該單位進(jìn)行了整改，同時(shí)提出了密煉車(chē)間貨物占用逃生通道；炭黑倉庫炭黑堆放傾斜，跺距不符合規范要求；硫化車(chē)間硫化溝未進(jìn)行有限空間辨識和安全管理3項整改要求。 

　　2017年7月18日昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局對該單位進(jìn)行了安全檢查，該單位已對硫化溝、污水處理池等有限空間進(jìn)行了辨識，并制定了有限空間安全管理制度和專(zhuān)項應急預案；提出了未按要求對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；有限空間安全警示標識張貼不全；未按要求定期開(kāi)展有限空間專(zhuān)項應急演練3項整改要求。 

　　2017年7月27日建大橡膠（中國)有限公司向昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局提供了整改報告，完成了上述3項整改要求。 

　　2017年10月18日至2017年10月25日（全國“兩會(huì )”）昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局每天對該單位進(jìn)行了針對性的安全巡查，未發(fā)現隱患。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況 

　　2018年4月7日，上海良翼機械設備廠(chǎng)指派電氣維修工胡宗祥、機械維修工張云芒2人到建大橡膠（中國)有限公司電摩車(chē)間對維修過(guò)的成型機進(jìn)行調試。張云芒在調試壓輪的高度，胡宗祥將頭部伸入右捲紗設備座邊上的空隙內調整電機座的高度，兩人在作業(yè)時(shí)，成型機下部急停開(kāi)關(guān)未采取防止誤操作的措施，作業(yè)過(guò)程中也未采取停電、停氣措施。 

　　作業(yè)至10時(shí)30分左右，張云芒調試壓輪時(shí)觸碰到位于成型機下方的急停開(kāi)關(guān)，右捲紗設備座突然向右復位27厘米，將正在檢修中的胡宗祥頭部擠到右捲紗設備座與右機板之間，造成胡宗祥頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，張云芒將設備關(guān)閉后救出胡宗祥，后經(jīng)急救人員現場(chǎng)確認，胡宗祥已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　張云芒、胡宗祥在進(jìn)行成型機調試壓輪的高度時(shí)，下部復位開(kāi)關(guān)未采取防止誤操作的措施，張云芒觸碰到位于成型機下方的急停開(kāi)關(guān)，右捲紗設備座突然向右復位，將正在右捲紗設備座旁邊調整電機座高度的胡宗祥頭部擠壓到右捲紗設備座與右機板之間，導致胡宗祥死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、上海良翼機械設備廠(chǎng)在進(jìn)行成型機調試前未進(jìn)行風(fēng)險辨識，未制定設備維修、調試的安全操作規程，未對張云芒、胡宗祥等進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未確保他們掌握必需的安全操作技能。 

　　2、上海良翼機械設備廠(chǎng)主要負責人李沛未能有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、上海良翼機械設備廠(chǎng)負責人陳瑞忠在進(jìn)行成型機調試作業(yè)時(shí)，未安排專(zhuān)人進(jìn)行安全管理，未能及時(shí)消除作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　4、建大橡膠（中國)有限公司未對進(jìn)入本單位的胡宗祥等作業(yè)人員進(jìn)行針對性的安全培訓，未將本次維修、調試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實(shí)施統一協(xié)調管理。 

　　5、建大橡膠（中國)有限公司主要負責人林建良對本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司安全總監雷熊兵未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)培訓工作。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區建大橡膠（中國)有限公司“4.7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、胡宗祥在調試成型機作業(yè)前未采取停電、停氣措施，張云芒觸碰到成型機下方的急停開(kāi)關(guān)，右捲紗設備座突然向右復位，造成其被擠壓死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于胡宗祥已在事故中死亡，建議不追究胡宗祥相關(guān)責任。 

　　2、張云芒在調試成型機壓輪高度時(shí)，未對下部復位開(kāi)關(guān)采取防止誤操作的措施，觸碰到位于成型機下方的急停開(kāi)關(guān)，右捲紗設備座突然向右復位，造成胡宗祥被擠壓后死亡，對事故發(fā)生負有責任。建議上海良翼機械設備廠(chǎng)對張云芒進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　3、上海良翼機械設備廠(chǎng)在進(jìn)行成型機調試前未進(jìn)行風(fēng)險辨識，未制定設備維修、調試的安全操作規程，未對張云芒、胡宗祥等進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未確保他們掌握必需的安全操作技能，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對上海良翼機械設備廠(chǎng)實(shí)施行政處罰。 

　　4、李沛，上海良翼機械設備廠(chǎng)主要負責人。未能履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對李沛實(shí)施行政處罰。 

　　5、陳瑞忠，上海良翼機械設備廠(chǎng)負責人。在進(jìn)行成型機調試作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)人進(jìn)行安全管理，未能及時(shí)消除作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議上海良翼機械設備廠(chǎng)對陳瑞忠進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司未對進(jìn)入本單位的胡宗祥的等作業(yè)人員進(jìn)行針對性的安全培訓，未將本次維修、調試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實(shí)施統一管理，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對建大橡膠（中國)有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　7、林建良，建大橡膠（中國)有限公司主要負責人。對本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理對林建良實(shí)進(jìn)行約談。 

　　8、雷熊兵，建大橡膠（中國)有限公司安全總監。未履行安全生產(chǎn)管理職責，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)培訓工作，對事故發(fā)生負有責任。建議建大橡膠（中國)有限公司對雷熊兵進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。上海良翼機械設備廠(chǎng)要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，在進(jìn)行各類(lèi)維修、調試作業(yè)前應進(jìn)行風(fēng)險辨識，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，同時(shí)要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作。建大橡膠（中國)有限公司要確實(shí)落實(shí)外來(lái)作業(yè)人員管理制度，要做好外包項目施工前的安全培訓工作，要將外包項目納入本單位的安全管理體系，做好作業(yè)現場(chǎng)的檢查、管理工作。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。昆山開(kāi)發(fā)區要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、落實(shí)事故警示教育、委外作業(yè)專(zhuān)項等工作要求；要充分發(fā)揮網(wǎng)格員的作用，加大巡查力度，確保下達的工作要求落到實(shí)處。在日常檢查過(guò)程中發(fā)現的隱患應及時(shí)督促企業(yè)整改，對違反法律法規的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類(lèi)似事故再發(fā)。昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，落實(shí)委外作業(yè)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責任、加強對外來(lái)作業(yè)人員的安全管理，防止類(lèi)似事故再發(fā)。 

　　昆山開(kāi)發(fā)區建大橡膠（中國)有限公司 

　　“4.7”機械傷害事故調查組 

　　2018年12月18日