2018年9月28日14時(shí)左右，淀山湖鎮民和村8組118號周金弟農房翻建施工過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山淀山湖鎮相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山淀山湖鎮副鎮長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察局、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市總工會(huì )及淀山湖鎮相關(guān)人員為成員的“9.28”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：莊振雄 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年9月28日14時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：淀山湖鎮民和村8組118號農房翻建工地 

　　4.事故類(lèi)別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：136萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱(chēng)：淀山湖鎮民和村72號周金弟農房翻建工程 

　　農房翻建戶(hù)主：周金弟 

　　施工單位：昆山元冠建設工程有限公司 

　　工程地點(diǎn)：淀山湖鎮民和村 

　　項目負責人：莊振雄 

　　建設規模：280平方米 

　　合同價(jià)格：47萬(wàn)元 

　　9.事故涉及單位概況 

　　昆山市元冠建設工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市周莊鎮淀南路，法定代表人：陳英，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、地基基礎工程、消防設施工程、電子與智能化工程、防水防腐保溫工程、建筑幕墻工程、建筑裝飾裝修工程。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2008]050009 

　　10.農房翻建相關(guān)情況： 

　?。?）農房翻建相關(guān)文件： 

　　《建筑法》等專(zhuān)業(yè)法規不適用農民自建房相關(guān)建設活動(dòng)?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規定“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動(dòng)不適用本法”；《建設工程質(zhì)量管理條例》第八十條規定：“搶險救災及其他臨時(shí)性房屋建筑和農民自建低層住宅的建設活動(dòng)不適用本條例”；《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規定：“搶險救災和農民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　　同時(shí)農村村民個(gè)人建住宅依法由鄉（鎮）人民政府負責審批?！督K省村鎮規劃建設管理條例》第十五條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅，向鄉（鎮）人民政府申請核發(fā)村鎮工程建設許可證?！?；第十六條第二款規定：“村（居）民個(gè)人建住宅的，鄉（鎮）人民政府應當在核發(fā)村鎮工程建設許可證后五個(gè)工作日內現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)，不按時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)放樣、驗線(xiàn)的，村（居）民個(gè)人可以正常開(kāi)工”；第三十一條第二款規定：“村（居）民未經(jīng)批準或者違反規劃的規定建住宅的，由鄉（鎮）人民政府依照前款的規定處罰?！?nbsp;綜上，農村村民個(gè)人建住宅活動(dòng)依法應當由鎮人民政府負責審批并實(shí)施監管。近年昆山市相繼出臺《昆山市保留村莊規劃建設意見(jiàn)》（昆政規〔2012〕1號）、《關(guān)于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見(jiàn)》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號）和《關(guān)于加強農民自建房屋施工安全管理的通知》（昆住建通〔2017〕111號），上述文件均明確昆山市農村村民自建房建設活動(dòng)由各區鎮負責審批并實(shí)施相應質(zhì)量安全監督管理，目前昆山市各區鎮均已設立專(zhuān)門(mén)管理機構具體實(shí)施相關(guān)審批和監管工作。 

　?。?）淀山湖鎮政府發(fā)布了《淀山湖鎮保留村莊規劃建設管理暫行意見(jiàn)》，建房條件、建房要求、報批手續、施工單位管理、施工現場(chǎng)安全管理等提出了明確要求。 

　?。?）淀山湖鎮2018年1月11日印發(fā)了《淀山湖鎮農房翻建安全生產(chǎn)實(shí)施方案》（淀辦發(fā)〔2018〕7號）。 

　?。?）2018年5月18日農房翻建戶(hù)周金弟獲得了翻建批準手續。2018年5月21日，周金弟和昆山元冠建設工程有限公司簽訂了《工程施工承包合同》，合同造價(jià)約47萬(wàn)元，昆山元冠建設工程有限公司與周金弟不構成實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費用，工程實(shí)際承包人和項目負責人為莊振雄。 

　　11.事故現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）腳手架水平和立桿基本齊全，腳手架外立桿處安全網(wǎng)缺失，但安全網(wǎng)的主要作用是防止小顆粒物件從腳手架掉落； 

　?。?）旋轉樓梯外墻右側有尚未砌筑的女兒墻鋼筋且部分鋼筋已經(jīng)歪斜； 

　?。?）女兒墻鋼筋至腳手架外立桿內側的距離為1.3米； 

　?。?）作業(yè)面至地面距離為6米（一層3.1米、二層2.9米）。 

　　12.日常監管情況： 

　　2017年開(kāi)始，淀山湖鎮購買(mǎi)了4位第三方項目管理人員對全鎮在建農房進(jìn)行監督管理。在此基礎上，2018年進(jìn)一步將第三方管理服務(wù)團隊延伸至各村，根據各村地域分布，將8個(gè)可翻建行政村劃分為4個(gè)網(wǎng)格并進(jìn)行網(wǎng)格化管理。同時(shí)結合各村翻建數量進(jìn)行監理員配備，確保每個(gè)行政村至少有1名監理員，并利用監理的專(zhuān)業(yè)知識對本服務(wù)區域內建房戶(hù)進(jìn)行安全生產(chǎn)、質(zhì)量安全、基本建筑材料辨別等方面進(jìn)行宣講。監理員每周五上報本周監管情況，鎮建管所每月組織召開(kāi)一次碰頭會(huì )。 

　　2018年共購買(mǎi)4家公司的10人服務(wù)團隊，昆山加林工程項目管理有限公司4人，昆山建元項目管理有限公司2人、蘇州華軍工程項目管理有限公司2人，昆山市京泰建設工程監理有限公司2人。今年建管所與監管第三方截至目前共開(kāi)出整改通知單167份，完成整改154份，約談總包單位1家。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2018年9月28日下午，工人王其峰，杜奎元，謝保平和梁黎明等四人在三樓砌筑旋轉樓梯外墻，作業(yè)至14時(shí)左右，謝保平在搬運磚塊時(shí)不慎跌倒，沖出腳手架跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，謝保銀、朱文忠開(kāi)車(chē)將謝保平送至上海市青浦中山醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　謝保平搬運磚塊的過(guò)程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實(shí)際承包人和項目負責人莊振雄現場(chǎng)安全檢查不到位，未能發(fā)現安全網(wǎng)缺失，未對現場(chǎng)作業(yè)工人進(jìn)行安全教育。 

　　2、昆山市元冠建設工程有限公司與房東周金弟雖不構成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務(wù)，未有效落實(shí)現場(chǎng)安全檢查，未對現場(chǎng)作業(yè)工人進(jìn)行安全教育。 

　　3、昆山市元冠建設工程有限公司主要負責人陳英，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，淀山湖鎮民和村農房翻建工程“9.28”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、謝保平搬運磚塊的過(guò)程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于謝保平已在事故中死亡，建議不追究謝保平相應責任。 

　　2、莊振雄，工程實(shí)際承包人和項目負責人，現場(chǎng)安全檢查不到位，未能發(fā)現安全網(wǎng)缺失，未對現場(chǎng)作業(yè)工人進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負有責任。莊振雄應承擔相應的民事賠償責任，同時(shí)建議淀山湖鎮人民政府對莊振雄進(jìn)行約談。 

　　3、昆山市元冠建設工程有限公司與房東周金弟雖不構成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務(wù)，未有效落實(shí)現場(chǎng)安全檢查，未對現場(chǎng)作業(yè)工人進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山市元冠建設工程有限公司進(jìn)行處理。 

　　4、陳英，昆山市元冠建設工程有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對陳英進(jìn)行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。工程承包人莊振雄應按照法律、法規及建筑行業(yè)相關(guān)要求配備好安全防護設施、做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強對建設項目中各類(lèi)設備實(shí)施的檢查，及時(shí)發(fā)現并處置各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。昆山市元冠建設工程有限公司應對農房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導、監督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進(jìn)行培訓，落實(shí)安全教育培訓責任，有計劃地對施工現場(chǎng)一線(xiàn)人員進(jìn)行安全培訓。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。淀山湖鎮進(jìn)一步落實(shí)轄區內農房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監管工作，督促相關(guān)單位和項目負責人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)要將此次事故通報給各農房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　淀山湖鎮民和村8組118號農房翻建工程 

　　“9.28”高處墜落事故調查組 

　　2019年2月2日