2018年12月7日7時(shí)20分左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區衡山路138-11號的昆山平鑫塑料制品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局副局長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )及昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“12.7”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：昆山平鑫塑料制品有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年12月7日7時(shí)20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車(chē)間1#發(fā)泡注塑機3#站位 

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月10日，昆山平鑫塑料制品有限公司與死者蔡寶得家屬達成協(xié)議，并簽訂了《和解協(xié)議》，由昆山平鑫塑料制品有限公司對死者家屬進(jìn)行了賠付。 

　　8.直接經(jīng)濟損失：120萬(wàn)元 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司賠付了120萬(wàn)元，其中包含死亡賠償金、喪葬費和供養親屬撫恤金。 

　　9.事故單位概況： 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：魯清新，住所：昆山開(kāi)發(fā)區衡山路138-11號，成立日期：2008年4月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品、五金制品的制造、銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　該單位于2016年9月30日取得了《安全生產(chǎn)標準化證書(shū)》，證書(shū)編號：蘇AQB320583XW2016001069,屬安全生產(chǎn)標準化達標小微企業(yè)。 

　　10.現場(chǎng)勘察情況： 

　　針對事發(fā)現場(chǎng)設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場(chǎng)進(jìn)行查看，發(fā)現以下問(wèn)題： 

　?。?）事故發(fā)生的注塑發(fā)泡車(chē)間共有3臺發(fā)泡注塑機，事故發(fā)生在1#發(fā)泡注塑機的3#站位處，處于該機器的背面； 

　?。?）1#發(fā)泡注塑機主要由3個(gè)油壓馬達、4個(gè)站位（用于放置模具）和射出裝置（送料管）組成，四周設置了圍欄，但未設置自動(dòng)連鎖裝置； 

　?。?）事故發(fā)生的發(fā)泡注塑機未張貼安全操作規程和安全警示標志； 

　　11.安全生產(chǎn)管理及臺賬情況： 

　?。?）該單位共有員工90人，未配備安全生產(chǎn)管理人員（事故發(fā)生前2個(gè)月該單位安全員離職），主要負責人未參加安全生產(chǎn)培訓； 

　?。?）該單位在取得《安全生產(chǎn)標準化證書(shū)》后，未按照要求進(jìn)行教育培訓、隱患排查等工作，沒(méi)有相關(guān)的臺賬資料。 

　　12.日常檢查和監管情況： 

　　該單位由昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局負責日常監管。 

　?。?）文件發(fā)放情況 

　　2018年1月1日至2018年12月7日，共下發(fā)各類(lèi)安全生產(chǎn)文件41份。 

　?。?）安全議及培訓情況 

　　2018年3月22日，在孔巷社區會(huì )議室召開(kāi)“工貿企業(yè)外包作業(yè)管理、六防安全、有限空間、2017年事故警示教育”專(zhuān)題培訓會(huì )；2018年5月17日，在綜保區管理局商務(wù)大廈二樓會(huì )議室召開(kāi)了“工貿企業(yè)外包作業(yè)管理、有限空間、?；?、六防專(zhuān)項會(huì )議、2017年事故警示教育”專(zhuān)題培訓會(huì )。 

　?。?）檢查情況 

　　日常監管均按照要求對企業(yè)展開(kāi)檢查，發(fā)現問(wèn)題均開(kāi)具檢查單和錄入系統并做到閉環(huán)管理，并由安全管理人員現場(chǎng)簽字。 

　　2018年共展開(kāi)4次日常檢查及1次專(zhuān)項夜查，檢查日期分別為1月23日、5月28日、6月19日、8月13日及10月28日，企業(yè)現場(chǎng)主要問(wèn)題：（1）未見(jiàn)安全警示標識；（2）未見(jiàn)安全操作規程；（3）私拉電線(xiàn)、電線(xiàn)雜亂；（4）生產(chǎn)車(chē)間員工普遍未佩戴勞保用品；（5）氣瓶未固定;(6)消防器材未點(diǎn)檢;(7)電線(xiàn)脫膠裸露;(8)過(guò)道堆積易燃廢棄物;(9)乙炔和氧氣瓶存放不規范無(wú)防傾倒設施；（10）車(chē)間內有一液化氣瓶，用于日常烘邊工段，存放不規范；（11）企業(yè)內部存在大量違章建筑；（12）叉車(chē)無(wú)廠(chǎng)內牌照，除第（12）條叉車(chē)無(wú)廠(chǎng)內牌照，以上問(wèn)題企業(yè)均整改完畢。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況 

　　2018年12月6日夜班，昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車(chē)間正常生產(chǎn)，1#發(fā)泡注塑機由2人進(jìn)行操作，蔡寶得為機臺長(cháng)，負責操作機器、清理模具、保證產(chǎn)量及質(zhì)量，甄長(cháng)書(shū)為副手，主要負責取出成型的產(chǎn)品。 

　　至2018年12月7日7時(shí)20分左右，蔡寶得拿著(zhù)工具，通過(guò)設備圍欄走到1#發(fā)泡注塑機3#站位清理模具，此時(shí)1#發(fā)泡注塑機未停機，射出裝置仍在運轉，送料管撞擊到蔡寶德后，將其頭部、胸部擠壓在送料管與模具立柱之間。 

　　事故發(fā)生后，甄長(cháng)書(shū)呼喊2#發(fā)泡注塑機操作員梁本選過(guò)去處理，梁本選達到現場(chǎng)后將1#發(fā)泡注塑機復位后把蔡寶得救出，并撥打“120”急救電話(huà)，蔡寶得被送至昆山市第一人民醫院進(jìn)行搶救，于當日8時(shí)39分搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進(jìn)入到設備運轉區域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山平鑫塑料制品有限公司未開(kāi)展風(fēng)險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規定制定安全操作規程，未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未發(fā)現發(fā)泡注塑機在進(jìn)行清理過(guò)程中存在事故隱患。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責人魯清新未能履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理何朝明未組織進(jìn)行各崗位風(fēng)險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　4、昆山平鑫塑料制品有限公司股東孟友平未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理。 

　　5、昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理倪葉梅、車(chē)間主任張紹金未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，未對員工進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進(jìn)入到設備運轉區域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于蔡寶得已在事故中死亡，建議不追究蔡寶得責任。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司未開(kāi)展風(fēng)險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規定制定安全操作規程，未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未發(fā)現發(fā)泡注塑機在進(jìn)行清理過(guò)程中存在事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山平鑫塑料制品有限公司行政處罰。 

　　3、魯清新，昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對魯清新實(shí)施行政處罰。 

　　4、孟友平，昆山平鑫塑料制品有限公司股東，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對孟友平進(jìn)行約談。 

　　5、何朝明，昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理，未組織進(jìn)行各崗位風(fēng)險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對何朝明進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　6、倪葉梅，昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，張紹金，車(chē)間主任，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，未對員工進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對倪葉梅、張紹金進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山平鑫塑料制品有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，開(kāi)展風(fēng)險辨識工作，根據辨識出的風(fēng)險制定各類(lèi)隱患的管控制度、措施。要建立各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，做好對作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。昆山開(kāi)發(fā)區要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、落實(shí)事故警示教育等工作要求；在日常監管過(guò)程中要嚴格按照法律法規的要求逐項進(jìn)行檢查，發(fā)現的隱患應及時(shí)督促企業(yè)整改，對違反法律法規的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類(lèi)似事故再發(fā)。昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區內的案例來(lái)督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再發(fā)。 

昆山開(kāi)發(fā)區昆山平鑫塑料制品有限公司 

“12.7”機械傷害事故調查組 

2019年2月2日