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張家港宏昌鋼板有限公司1號燒結機改造項目“12·30”高處墜落事故調查報告

2018年12月30日12時(shí)55分左右,江蘇南通六建集團福辰勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“福辰勞務(wù)公司”)在張家港宏昌鋼板有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏昌公司”)1號燒結機改造項目工地發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。
  根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)等有關(guān)法律法規,在接到事故報告后,張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成宏昌公司1號燒結機改造項目“12·30”高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組)。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則,對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證,并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議,同時(shí)提出了防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故相關(guān)情況
 ?。ㄒ唬┙ㄔO單位基本情況
  宏昌公司,注冊地址:張家港市錦豐鎮,法定代表人:蔣建平,注冊資本:18100萬(wàn)美元,公司類(lèi)型:有限責任公司(臺港澳與境內合資),統一社會(huì )信用代碼:91320000739403799A。經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)不銹鋼坯、熱軋不銹鋼薄板、卷板,危險化學(xué)品生產(chǎn)(限焦油、粗苯、硫磺)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
 ?。ǘ┙ㄔO工程總包單位基本情況
  上海二十冶建設有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):“二十冶”),注冊地址:上海市寶山區牡丹江路1325號403室A座,法定代表人:熊鵬光 ,注冊資本:63000萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),統一社會(huì )信用代碼:91310113754778652X。安全生產(chǎn)許可證編號:(滬)JZ安許證字﹝2006﹞012087-02。資質(zhì)類(lèi)別及等級:建筑工程施工總承包特級、冶金工程施工總承包壹級;機電工程施工總承包壹級;鋼結構工程施工總承包壹級。經(jīng)營(yíng)范圍:冶煉建設工程施工;建筑建設工程施工;機電安裝建設工程施工;鐵路建設工程施工;化工石油建設工程施工;市政公用建設工程施工;通信建設工程施工;地基及基礎建設工程專(zhuān)業(yè)施工;鋼結構建設工程專(zhuān)業(yè)施工;壓力管道安裝(詳見(jiàn)許可證);特種設備(起重機械)安裝、拆卸修理;建筑材料銷(xiāo)售等?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
 ?。ㄈ﹦趧?wù)分包單位基本情況
  福辰勞務(wù)公司,注冊地址:如皋市城南街道解放路9號,法定代表人何明華,注冊資本:6110萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型:有限責任公司,統一社會(huì )信用代碼:913206827424929596。經(jīng)營(yíng)范圍:模板、木工、砌筑、鋼筋、腳手架搭設、焊接作業(yè)分包勞務(wù)分包(一級);抹灰、油漆、混凝土、水暖電安裝作業(yè)分包勞務(wù)分包;水電設備安裝;外墻防水保溫勞務(wù)服務(wù);河道疏浚;消防工程施工;市政道路工程施工;橋梁工程施工;鋼結構工程施工;環(huán)保工程施工;照明工程施工;拆房工程施工;樓宇智能化工程施工;園林綠化工程施工;制冷設備安裝;機械設備安裝;地基處理。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。安全生產(chǎn)許可證編號:(蘇)JZ安許證字﹝2005﹞060441。
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  2018年3月1日,宏昌公司將宏昌公司1號燒結機改造項目建筑安裝工程發(fā)包給二十冶,雙方簽訂了《施工總承包合同書(shū)》(合同編號TQZM-18001)。3月10日,二十冶與江蘇沙鋼集團有限公司(宏昌公司的母公司)簽訂了《外包項目安全生產(chǎn)環(huán)境保護承包協(xié)議書(shū)》。
  2018年6月13日,二十冶將宏昌公司1號燒結機改造項目成品礦槽及改造區域區域土建工程勞務(wù)分包給福辰勞務(wù)公司,雙方簽訂了《宏昌公司1號燒結機改造項目成品礦槽及改造區域區域土建工程勞務(wù)分包合同》和《建設工程承包安全環(huán)保管理協(xié)議書(shū)》。福辰勞務(wù)公司項目經(jīng)理丁躍華,現場(chǎng)負責人徐進(jìn)、安全員丁建軍。
 ?。ㄎ澹┦鹿实攸c(diǎn):宏昌公司1號燒結機改造項目4號轉運站。
 ?。┈F場(chǎng)勘驗情況:
  4號轉運站長(cháng)13米(東西向為長(cháng)),寬 9米(南北向為寬),高33.2米。轉運站有東、西兩跨。其中,東跨長(cháng)9米,寬7米;西跨長(cháng)9米,寬6米。事故勘驗時(shí)轉運站呈框架結構,頂部圈梁模板已搭設,但未澆筑。轉運站框架結構外腳手架四周外立面用密目網(wǎng)防護。墜落地點(diǎn)位于4號轉運站西跨頂部圈梁下方7.2米處防護層的東北角(防護層距地26米),防護層用腳手架搭設,鋪有鋼管和木方,其上再鋪木板。墜落處未見(jiàn)血跡。4#轉運站頂部四周圈梁寬35厘米,高70厘米。東、西跨共用圈梁寬30厘米,高70厘米。圈梁外側有外腳手架走道,走道寬90厘米,走道外圍有防護欄桿。圈梁內側有內腳手走道,走道寬30厘米-40厘米不等,墜落原點(diǎn)位于西跨頂部北側內走道上,內走道距頂部圈梁40厘米,走道上鋪有跳板,但未滿(mǎn)鋪,內走道無(wú)防護欄桿(因施工工藝限制,縱橫向大梁鋼筋綁扎影響轉向操作,走道內側水平桿不能拉)。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  2018年12月30日10時(shí)左右,福辰勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人徐進(jìn)安排木工班班長(cháng)熊大榮檢查加固4#轉運站頂部圈梁模板。12時(shí)左右,熊大榮帶領(lǐng)木工王某某從4號轉運站施工通道上至4號轉運站頂部,先繞頂部外腳手架走道對圈梁支模檢查了一圈,在檢查至4#轉運站西跨北側時(shí),發(fā)現4#轉運站西跨北側內部有一塊模板(長(cháng)5米,寬0.65米)不垂直需調整,遂熊大榮安排王某某站原地查看模板調整情況。熊大榮向東走5米,拿工具爬到圈梁上調整模板。在熊大榮調整模板時(shí),王某某從西跨北部?jì)葌茸叩郎蠅嬄渲?6米高的防護層上(墜落高度7.2米),后工友將王某某送至張家港市第六人民醫院搶救,但因搶救無(wú)效于當日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
  本次事故造成一人死亡。死者王某某,男,1967年11月生,湖北省竹溪縣人,福辰勞務(wù)公司木工。事故直接經(jīng)濟損失 110萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:4號轉運站頂部圈梁內側腳手架走道未滿(mǎn)鋪跳板,且未設置防護欄桿,王某某在該轉運站頂部高處作業(yè)時(shí),未將身上的安全帶扣在腳手架上,作業(yè)時(shí)不慎墜落導致事故的發(fā)生。
  2.事故的間接原因:福辰勞務(wù)公司教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位;在因施工工藝限制,內走道無(wú)防護欄桿的情況下,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
  1.木工王某某,安全生產(chǎn)意識淡薄,在4號轉運站頂部高處作業(yè)時(shí),未正確使用勞動(dòng)防護用品,未將身上的安全帶扣在腳手架上。王某某對該事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
  2.福辰勞務(wù)公司,教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除4號轉運站頂部圈梁內側腳手架走道未滿(mǎn)鋪跳板、未設置安全防護設施的事故隱患。福辰勞務(wù)公司對該事故的發(fā)生負有責任,建議張家港市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對福辰勞務(wù)公司實(shí)施行政處罰。
  3.福辰勞務(wù)公司主要負責人何明華,督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。何明華對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議張家港市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對其實(shí)施行政處罰。
  4.木工班班長(cháng)熊大榮,教育和督促班組木工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位。熊大榮對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果報張家港市安監局。
  5.福辰勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人徐進(jìn)、安全員丁建軍,在因施工工藝限制,內走道無(wú)防護欄桿的情況下,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患。徐進(jìn)對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果報張家港市安監局。
  6.福辰勞務(wù)公司項目經(jīng)理丁躍華,督促、檢查項目部安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。丁躍華對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果報張家港市安監局。
  六、事故防范和整改措施
  1.福辰勞務(wù)公司必須深刻吸取“12·30”事故教訓,牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,制定并嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,做好職工安全教育培訓,加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理?!?/p>

  2.福辰勞務(wù)公司要扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作,針對因施工工藝限制,內走道無(wú)防護欄桿的情況下,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患,確保施工安全。


“12·30”事故調查組
2019年1月20日