2018年9月30日15時(shí)14分，一輛貨車(chē)停在張家港保稅區外商投資服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“外服公司”）2號倉庫通道內，貨車(chē)司機在打開(kāi)集裝箱箱門(mén)時(shí)，箱內一棉包突然掉落砸到其頭部致其當場(chǎng)死亡。
　　根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成“9·30”物體打擊事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)。2018年10月15日，蘇州市安委會(huì )對該事故進(jìn)行了掛牌督辦。2019年2月2日，蘇州市安委會(huì )辦公室對該事故調查報告審核后復函（詳見(jiàn)蘇安辦〔2019〕17號），現將有關(guān)情況報告如下：
　　一、相關(guān)單位情況
　　1、棉花貨主單位為中紡棉國際貿易有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中紡棉公司”），位于北京市東城區建國門(mén)內大街19號中紡大廈，公司法定代表人陳鳴洪，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(法人獨資)。主要經(jīng)營(yíng)范圍：棉花收購；進(jìn)出口業(yè)務(wù)；倉儲業(yè)務(wù)；鋼材、建筑材料、初級農產(chǎn)品的銷(xiāo)售。
　　2、棉花報檢、清關(guān)、運輸代理公司為上海依帆國際物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上海依帆”），位于上海市崇明區城橋鎮官山路7號4幢B區212室（上海市崇明工業(yè)園區），公司法定代表人吳嘉怡，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(自然人獨資)。主要經(jīng)營(yíng)范圍：海上國際貨運代理業(yè)務(wù)；航空國際貨運代理業(yè)務(wù)；陸路國際貨運代理業(yè)務(wù)；搬運裝卸服務(wù)；倉儲服務(wù)；貨物運輸代理，報關(guān)，報檢業(yè)務(wù)；會(huì )展會(huì )務(wù)服務(wù)；商務(wù)咨詢(xún)。
　　3、托運公司為上海中遠海運集裝箱運輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上海中遠公司”），位于上海市虹口區東大名路378號，公司法定代表人陳翔，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。主要經(jīng)營(yíng)范圍：道路貨物運輸，銷(xiāo)售、租賃、維修集裝箱，報關(guān)，代理出入境檢驗檢疫報檢，國際貨物運輸代理，國際船舶代理，國內船舶代理，國際海運輔助業(yè)務(wù)（無(wú)船承運業(yè)務(wù)），電子商務(wù)，商務(wù)咨詢(xún)。
　　下屬分公司江蘇中遠海運國際貨運有限公司張家港分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“張家港中遠”）位于張家港市楊舍鎮沙洲西路109號（中聯(lián)廣場(chǎng)）A701，負責人萬(wàn)堃，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司分公司。無(wú)獨立核算資格，主要經(jīng)營(yíng)范圍：承辦海運進(jìn)出口貨物的國際運輸代理業(yè)務(wù)；國際船舶代理業(yè)務(wù)；國內船舶代理業(yè)務(wù)。
　　4、承運公司為江蘇合眾聯(lián)合物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“合眾物流”），位于張家港保稅區京港大廈16D2室，法定代表人常向華，注冊資本500萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨運,大型物件運輸，貨物專(zhuān)用運輸（集裝箱）,國內水路貨物運輸代理及國內船舶代理業(yè)務(wù),國際貨運代理,裝卸搬運服務(wù),汽車(chē)及零配件的貿易，礦產(chǎn)品（煤炭除外）、木材、金屬材料、紡織原料及產(chǎn)品、五金交電、電子產(chǎn)品、建材、機械設備的銷(xiāo)售。
　　5、倉儲公司為外服公司，位于張家港保稅區石化交易大廈533室，公司法定代表人王奔，注冊資金46733.16萬(wàn)元人民幣，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司。主要經(jīng)營(yíng)范圍：涉及外商投資、建設、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理全過(guò)程中的相關(guān)服務(wù)；土地開(kāi)發(fā)、基礎設施建設；生物高新技術(shù)應用、開(kāi)發(fā)；高新技術(shù)及電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò )應用開(kāi)發(fā)；轉口貿易，國際貿易；參與項目投資；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；普通貨物倉儲；自有房屋租賃；國際貨運代理；道路普通貨物運輸；貨物專(zhuān)運輸（集裝箱）；汽車(chē)及其零部件銷(xiāo)售。
　　外服公司于公司門(mén)衛處張貼了安全告知，明確了進(jìn)入庫區的人員必須遵守13項規定。
　　6、涉事車(chē)輛及駕駛員情況
　?、偕媸仑涇?chē)牌號為蘇CW8695，掛車(chē)牌號為蘇C632X掛，牽引總質(zhì)量為34100kg，車(chē)輛類(lèi)型為重型半掛牽引車(chē)和平板半掛車(chē)，使用性質(zhì)貨運，行駛證所有人為徐州通博物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)徐州通博），該貨車(chē)檢驗在有效期內。經(jīng)查該貨車(chē)實(shí)際所有人為朱某某。
　?、隈{駛員朱某某，自然人，駕駛證在有效期內,準駕車(chē)型A1A2。經(jīng)查,平時(shí)朱某某本人以合眾物流名義對外承接運輸業(yè)務(wù)。
　　二、合同簽訂及業(yè)務(wù)流程
　　1、中紡棉公司與外服公司于2018年5月16日簽訂了《進(jìn)口棉花拆箱及倉儲協(xié)議》，后于2018年8月22日簽訂了《倉儲補充協(xié)議》，該協(xié)議內容為進(jìn)口棉花拆箱卸貨、存儲及出庫裝車(chē)等業(yè)務(wù)。
　　中紡棉公司委托上海依帆代理棉花報檢、清關(guān)、運輸業(yè)務(wù)，2016年3月16日，上海依帆與張家港中遠簽訂《報送及運輸代理合同書(shū)》，代理貨物品種為進(jìn)口棉花，代理事項為進(jìn)口換單、報檢清關(guān)、拖柜運輸及相關(guān)業(yè)務(wù)。合同有效期至2017年3月15日止，到期后，如雙方無(wú)提出異議，相應順延。
　　2018年9月13日，上海依帆發(fā)簽收單給張家港中遠，要求入外服公司倉庫。
　　2、2018年2月12日，上海中遠公司(丙方)和另兩家單位與合眾物流（丁方）共四個(gè)單位簽訂了《集裝箱拖車(chē)運輸協(xié)議書(shū)》。合同有效期為2018年2月6日至2018年12月31日。合同約定“托運人不接受非丁方自有資產(chǎn)的車(chē)輛執行托運人委托，如丁方擅自將托運人的委托交給非丁方自有車(chē)輛運輸，所有責任將由丁方負責?！眳f(xié)議書(shū)由朱某某簽字并蓋合眾物流公章。
　　3、此次運輸業(yè)務(wù)由張家港中遠部門(mén)經(jīng)理戴旭松與朱某某直接聯(lián)系，并由朱某某安排車(chē)輛進(jìn)行運輸。
　　三、現場(chǎng)勘驗情況
　　事故現場(chǎng)位于外服公司2號與6號倉庫之間的東西向通道，通道寬20.5m。一輛陜汽重卡停在該通道，車(chē)頭朝東，車(chē)尾集裝箱門(mén)開(kāi)著(zhù)，箱內層層放置著(zhù)棉包，靠近箱門(mén)箱內上部有個(gè)空檔，可容納一只棉包。車(chē)頭距2號倉庫9.8m，距6號倉庫7.5m，車(chē)尾距2號倉庫6.36m，距6號倉庫11.05m。車(chē)尾西側3.15m處有一攤血跡，血跡南側3.1m處有一棉包（棉包尺寸：105cm×55cm×90cm，重230kg），卡車(chē)尾部與地面之間立放著(zhù)開(kāi)箱剪，開(kāi)箱剪西有一截60cm加力桿，執法人員從周邊撿到集裝箱封條鎖，該鎖已被開(kāi)箱剪剪斷。
　　四、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
　　2018年9月30日15時(shí)12分，朱某某駕駛一輛陜汽重卡（牌照蘇CW8695）停在外服公司2號與6號倉庫之間的通道內，外服公司倉庫管理員黃森確認集裝箱號及集裝箱封號無(wú)誤。
　　15時(shí)14分許，朱某某用開(kāi)箱剪剪斷封條鎖，打開(kāi)集裝箱右門(mén)，接著(zhù)朱某某用加力桿擰開(kāi)集裝箱左門(mén)開(kāi)關(guān)，在打開(kāi)集裝箱左門(mén)時(shí)，一棉包從箱內上部墜落砸到朱某某頭部。（事故發(fā)生的全過(guò)程被外服公司設置的監控攝像頭拍攝。）
　　事發(fā)后黃森通知叉車(chē)工許剛將棉包移開(kāi)，接著(zhù)黃森又撥打了120急救電話(huà)，后經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效朱某某于當日死亡。
　　五、事故造成的人員傷亡情況
　　事故造成1人死亡，目前，該事故尚未達成賠償協(xié)議。死者：朱某某，男，1966年5月生，張家港市鳳凰人，卡車(chē)駕駛員。
　　六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
　　1、直接原因：駕駛員朱某某在用加力桿打開(kāi)集裝箱左門(mén)時(shí)，靠近左箱門(mén)的棉包突然失穩從箱內墜落砸到朱某某，直接導致事故的發(fā)生。
　　2、間接原因：
　?。?）合眾物流管理混亂，允許非公司人員朱某某在相關(guān)運輸協(xié)議書(shū)上簽字，并承接運輸業(yè)務(wù)；
　?。?）合眾物流安全管理不到位，對承接的運輸業(yè)務(wù)未安排公司人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)跟蹤、負責，未及時(shí)發(fā)現和制止朱某某駕駛非公司自有車(chē)輛進(jìn)行運輸的違規行為；
　?。?）合眾物流未對駕駛員朱某某進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓。
　　3、事故性質(zhì)：經(jīng)事故調查組調查認定，張家港保稅區外商投資服務(wù)有限公司2號倉庫通道“9·30”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
　　七、事故責任分析及處理意見(jiàn)
　　1、駕駛員朱某某，作為車(chē)輛實(shí)際所有人，駕駛自有車(chē)輛進(jìn)入外服公司區域，停車(chē)后打開(kāi)集裝箱箱門(mén)時(shí)，未注意觀(guān)察集裝箱箱內情況，箱內棉包掉落時(shí)未及避讓導致事故發(fā)生。朱某某對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，故免于追究其責任。
　　2、合眾物流，未安排專(zhuān)人對公司運輸業(yè)務(wù)進(jìn)行管理，未及時(shí)發(fā)現和制止非公司人員駕駛非公司自有車(chē)輛進(jìn)行運輸的違規行為，且未對駕駛員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對合眾物流實(shí)施行政處罰。
　　八、事故防范和整改措施
　　1、合眾物流，必須深刻吸取“9·30”事故教訓，加強對本公司人員及貨運車(chē)輛的安全監管，嚴禁非公司人員承接公司業(yè)務(wù)，嚴禁使用不符合規定的車(chē)輛。
　　2、合眾物流，必須加強對駕駛員的安全生產(chǎn)教育培訓，提高駕駛員的安全防范意識。
　　3、交通運輸部門(mén)要進(jìn)一步加強日常監管，重點(diǎn)檢查運輸公司車(chē)輛與人員管理情況，嚴厲打擊各類(lèi)非法違法行為。

“9·30”事故調查組
2019年1月20日