2018年11月5日21時(shí)59分，位于昆山開(kāi)發(fā)區順?lè )下?88號的昆山金愷包裝用品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局副局長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )及昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“11.5”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：昆山金愷包裝用品有限公司

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年11月5日21時(shí)59分左右

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山金愷包裝用品有限公司成型車(chē)間16號成型機位

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.傷亡人員概況：

　　7.事故善后情況：

　　2018年11月12日，昆山金愷包裝用品有限公司與死者趙長(cháng)軍家屬達成協(xié)議，并簽訂了《協(xié)議書(shū)》，由昆山金愷包裝用品有限公司對死者家屬進(jìn)行了賠付。

　　8.直接經(jīng)濟損失：107.5萬(wàn)元

　　昆山金愷包裝用品有限公司賠付了96.5萬(wàn)元，其中包含社保理賠及意外險賠償，并支付了慰問(wèn)金8.5萬(wàn)元、交通費1.5萬(wàn)元及喪葬費1萬(wàn)元，共計107.5萬(wàn)元。

　　9.事故單位概況：

　　昆山金愷包裝用品有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：張英華，住所：昆山開(kāi)發(fā)區順?lè )下?88號，成立日期：1993年8月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：紙箱、泡沫包裝材料、電子產(chǎn)品、木質(zhì)包裝用品生產(chǎn)、銷(xiāo)售；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機械設備、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國家規定公司經(jīng)營(yíng)和國家禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　10.現場(chǎng)勘察情況：

　　針對事發(fā)現場(chǎng)設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面勘查查驗：

　?。?）事故現場(chǎng)情況：事故發(fā)生在成型車(chē)間，車(chē)間內共有18臺同型號的成型機，事故發(fā)生當班共有12臺成型機正常工作，事故發(fā)生位置位于16號成型機位；

　?。?）事故發(fā)生的16號成型機情況：16號成型機高度為5.5米，模具內腔部位距離地面2.75米，現場(chǎng)未懸掛或張貼安全警示標識、標牌；

　?。?）該設備安全操作規程制定和執行情況：該單位于2017年7月6日制定了《EPS成型機安全操作規程》，規定“若需人員配合，操作者不得離崗，另外還要嚴執行“相互呼應”制度”、“有人在檢修機器時(shí)，任何人不準啟動(dòng)油泵。如若啟動(dòng)油泵，務(wù)必確認是否有人員在機臺內進(jìn)行檢修作業(yè)”及“身體進(jìn)入機器及模具活動(dòng)區域時(shí)，必須按下急停按鈕并打開(kāi)安全門(mén)”，事故發(fā)生時(shí)，16號成型機旁無(wú)現場(chǎng)監護人員；

　?。?）員工安全教育培訓記錄情況：查閱企業(yè)三級安全教育臺賬資料發(fā)現，該單位于2017年6月10日、2017年6月15日及2017年7月1日對趙長(cháng)軍進(jìn)行了三級安全教育培訓，未見(jiàn)培訓具體內容及考核記錄，未見(jiàn)趙長(cháng)軍在崗培訓記錄；該單位于2018年1月7日、1月15日、1月30日對丁興生進(jìn)行了三級安全教育培訓，未見(jiàn)培訓具體內容及考核記錄；

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況

　　2018年11月5日夜班，昆山金愷包裝用品有限公司成型車(chē)間組長(cháng)趙長(cháng)軍、丁興生負責保證成型機的正常運轉，包括操作成型機、調試產(chǎn)品異常等工作。21時(shí)55分，趙長(cháng)軍發(fā)現16號成型機生產(chǎn)的產(chǎn)品有異常，隨即從成型機側面爬上去，進(jìn)入成型機內部進(jìn)行異常處理。21時(shí)59分，丁興生在巡檢時(shí)，發(fā)現16號成型機處于停機狀態(tài)，但顯示屏上沒(méi)有故障報警提示，隨即操作開(kāi)機，16號成型機運轉后，模具將趙長(cháng)軍腹部夾住，丁興生發(fā)現異常后立即關(guān)閉電源，趙長(cháng)軍跌落至地面。

　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)工作人員立即通知品質(zhì)部主管武建，武建撥打“120”急救電話(huà)，趙長(cháng)軍被送至昆山市第一人民醫院進(jìn)行搶救，于當日22時(shí)40分搶救無(wú)效死亡。

　　三、當地監管部門(mén)履職情況

　　該單位由昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局負責日常監管。

　?。?）文件發(fā)放情況。2017年11月至2018年11月間，下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展冬季安全生產(chǎn)專(zhuān)項執法檢查工作的通知》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)的通知》、《關(guān)于切實(shí)做好夏季高溫汛期安全生產(chǎn)工作的通知》、《關(guān)于近期觸電事故高發(fā)的警示通知》等各類(lèi)安全生產(chǎn)文件31份。

　?。?）安全會(huì )議及培訓情況。2018年3月21日，在青陽(yáng)城市管理辦事處五樓大會(huì )議室召開(kāi)了“"六防"及事故警示教育”的專(zhuān)題培訓會(huì )；5月15日，在青陽(yáng)城市管理辦事處五樓大會(huì )議室召開(kāi)了“有限空間、?；?、“六防”以及外包項目管理”的專(zhuān)題培訓會(huì )；9月12日，在開(kāi)發(fā)區職工中心召開(kāi)“安全生產(chǎn)法制宣傳”專(zhuān)題培訓會(huì )。

　?。?）檢查情況。日常檢查中發(fā)現的主要問(wèn)題：企業(yè)作業(yè)現場(chǎng)噪音大未做職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)；員工生產(chǎn)時(shí)未佩戴勞動(dòng)防護用品；現場(chǎng)滅火器材缺失；車(chē)間安全通道不暢；未見(jiàn)設備維保記錄和操作規程，針對檢查中發(fā)現的以上問(wèn)題，檢查人員均進(jìn)行了復查，企業(yè)均整改完成。11月4日晚，按照進(jìn)博會(huì )保障要求，對該企業(yè)進(jìn)行了夜查，該企業(yè)夜間未生產(chǎn)。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

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　　趙長(cháng)軍在16號成型機進(jìn)行開(kāi)機調試作業(yè)時(shí)，未將成型機電源關(guān)閉、未設置相應的提醒標示，進(jìn)入成型機內部作業(yè)，丁興生在未確認是否有員工在成型機內作業(yè)的情況下啟動(dòng)成型機，導致趙長(cháng)軍被成型機模具夾住后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長(cháng)軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未對員工進(jìn)行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業(yè)安全操作規程，現場(chǎng)安全警示標志標識設置不到位。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司主要負責人張英華未能全面履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，未有效督促安全管理人員發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)事故隱患。

　　3、昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負責人周昱組織員工安全教育培訓流于形式，現場(chǎng)安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力。

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區昆山金愷包裝用品有限公司“11.5”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　1、趙長(cháng)軍在16號成型機進(jìn)行開(kāi)機調試作業(yè)時(shí)，未將成型機電源關(guān)閉、未設置相應的提醒標示，進(jìn)入成型機內部作業(yè)，成型機被啟動(dòng)后被模具夾住，導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于趙長(cháng)軍已在事故中死亡，建議不追究趙長(cháng)軍相應責任。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長(cháng)軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未對員工進(jìn)行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業(yè)安全操作規程，現場(chǎng)安全警示標志標識設置不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山金愷包裝用品有限公司行政處罰。

　　3、張英華，昆山金愷包裝用品有限公司主要負責人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促管理人員有效的發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對張英華實(shí)施行政處罰。

　　4、周昱，昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負責人，組織員工安全教育培訓流于形式，現場(chǎng)安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山金愷包裝用品有限公司對周昱進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。

　　5、丁興生在未確認是否有員工在成型機內作業(yè)的情況下啟動(dòng)成型機，導致趙長(cháng)軍被成型機模具夾住后死亡，對事故發(fā)生負有主要責任，建議司法機關(guān)追究丁興生相應責任。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司要嚴格按照法律法規的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強日常安全管理，扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險標識管控工作，全面排查整治各類(lèi)事故隱患，全面完善現場(chǎng)安全警示標注標識，切實(shí)加強成型機等較大作業(yè)風(fēng)險設備的安裝、調試、操作和異常處理等的安全管理，完善并落實(shí)各項安全防范措施。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司要切實(shí)加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，保證作業(yè)人員掌握必需的安全知識和安全操作技能，未經(jīng)考核合格不得上崗。要扎實(shí)開(kāi)展作業(yè)崗位風(fēng)險辨識和隱患排查整治工作，嚴查各類(lèi)違章違規行為。

　　3、昆山開(kāi)發(fā)區要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，嚴格落實(shí)屬地安全監管責任，有力查處各類(lèi)違規違法行為，對不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)要責令停產(chǎn)停業(yè)整改，整改不到位的，依法予以關(guān)閉取締。同時(shí)，舉一反三，做好事故警示教育工作，防止類(lèi)似事故再發(fā)。

昆山開(kāi)發(fā)區昆山金愷包裝用品有限公司

“11.5”機械傷害事故調查組

2019年4月30日