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張家港市美慶成紡織有限公司“1·16”機械傷害事故調查報告

2019年1月16日2時(shí)左右,張家港市美慶成紡織有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“美慶成公司”)前紡車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡。 

  根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)等有關(guān)法律法規,在接到事故報告后,張家港市應急管理局、市紀委市監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成美慶成公司“1·16”機械傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組)。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則,對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證,并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議,同時(shí)提出了防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:  

  一、事故相關(guān)情況 

  1.美慶成公司,注冊地址:張家港市金港鎮德積雙豐村金城路168號,法定代表人:蔡佳,總經(jīng)理蔡國華,注冊資本:300萬(wàn)元整,公司類(lèi)型:有限責任公司,統一社會(huì )信用代碼:91320582MA1MCM3B3C。經(jīng)營(yíng)范圍:紡織品制造、加工、銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。 

  2.事故地點(diǎn):美慶成公司前紡車(chē)間清花區域2#抓棉機處。 

  3.現場(chǎng)勘驗情況:2#抓棉機位于前紡車(chē)間清花區域西南角,2#抓棉機型號為A002D自動(dòng)抓棉機,生產(chǎn)廠(chǎng)家為江蘇晨陽(yáng)機械有限公司。抓棉機橫梁長(cháng)2.3米,高1.3米,橫梁上貼有設備銘牌。橫梁中間底部有一小撮頭發(fā)和血跡。抓棉機棉斗觀(guān)察孔長(cháng)37厘米,寬27厘米。抓棉打手在棉斗下方,抓棉打手與棉斗相連,抓棉打手長(cháng)1.8米,寬30厘米,抓棉打手與棉斗能上下緩慢移動(dòng)。抓棉打手與橫梁之間有15厘米間隙,抓棉打手中間有血跡。抓棉機外圈墻板直徑4.6米,高88厘米,外圈墻板內有化纖原料。抓棉機操作面板位于抓棉機橫梁西側,操作面板有“打手上升開(kāi)”、“打手上升?!?、“打手下降”等操作按鈕。操作抓棉機打手上升,當上升至極限位時(shí),抓棉機打手自動(dòng)停止上升。 

  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況 

  2019年1月16日凌晨2時(shí)左右,美慶成公司前紡車(chē)間并條機操作工馬愛(ài)梅發(fā)現梳棉機處的棉桶已裝滿(mǎn),但梳棉機操作工未將棉桶送至并條機,遂走到梳棉區域找負責梳棉機和清花機操作的擋車(chē)工高某某,但未找到高某某。后馬愛(ài)梅又走到2#抓棉機處時(shí)發(fā)現高某某頸部卡在2#抓棉機抓棉打手與橫梁之間(此時(shí)2#抓棉機已經(jīng)停止運轉),馬愛(ài)梅立即找來(lái)工友,工友報“120”并操作2#抓棉機打手下降按鈕,待抓棉機打手下降后,將高某某救出,后高某某經(jīng)張家港市后塍醫院搶救無(wú)效死亡。 

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

  本次事故造成一人死亡。死者高某某,男,1972年9月生,湖北省利川市人,美慶成公司擋車(chē)工。事故直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。 

  四、事故原因分析及事故性質(zhì) 

  1.事故的直接原因:擋車(chē)工高某某在操作2#抓棉機打手上升后,站在2#抓棉機旁作業(yè)時(shí),頭部探進(jìn)抓棉機打手與橫梁之間,抓棉機打手緩慢提升,將其頸部卡在抓棉機打手與橫梁之間,導致事故發(fā)生。 

  2.事故的間接原因:美慶成公司未建立單位安全生產(chǎn)責任制,未制定單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓,在有較大危險因素的抓棉機上未設置明顯的安全警示標志。 

  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn) 

  1.擋車(chē)工高某某,安全生產(chǎn)意識淡薄,在操作2#抓棉機打手上升后,站在2#抓棉機旁作業(yè)時(shí),頭部探進(jìn)抓棉機打手與橫梁之間,抓棉機打手緩慢提升,將其頸部卡在抓棉機打手與橫梁之間,導致事故發(fā)生。高某某對該事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。 

  2.美慶成公司,未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓。在有較大危險因素的抓棉機上未設置明顯的安全警示標志。美慶成公司對該事故的發(fā)生負有責任,建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對美慶成公司實(shí)施行政處罰。 

  3.美慶成公司總經(jīng)理蔡國華,未認真履行單位主要負責人安全職責,未建立單位安全生產(chǎn)責任制,未組織制定單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。蔡國華對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對蔡國華實(shí)施行政處罰。 

  4.前紡車(chē)間主任兼公司安全員耿勝良,未組織擬定單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,督促、檢查車(chē)間安全生產(chǎn)工作不到位,未對車(chē)間職工開(kāi)展安全教育和培訓。耿勝良對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議美慶成公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果報張家港市應急管理局。 

  5.班長(cháng)汪紅梅,未對班組職工開(kāi)展針對性安全教育和培訓,督促檢查班組安全生產(chǎn)工作不到位。汪紅梅對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議美慶成公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果報張家港市應急管理局。 

  六、事故防范和整改措施 

  1.美慶成公司必須深刻吸取“1·16”事故教訓,牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識,落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責任,建立單位安全生產(chǎn)責任制,制定并嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。 

  2.美慶成公司要做好職工安全教育培訓,加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理,扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作,在較大危險因素的抓棉機上設置明顯的安全警示標志。 

 

“1·16”事故調查組 

2019年2月25日