2018年4月2日12時(shí)左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區前進(jìn)東路的帝景大廈二樓在進(jìn)行室內裝飾時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人頭部受傷，經(jīng)送至昆山市第一人民醫院搶救，于4月6日17時(shí)左右搶救無(wú)效死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局、昆山開(kāi)發(fā)區規建局、青陽(yáng)城市管理辦事處等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后工作已完成，賠償工作正在調解中。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，青陽(yáng)城市管理辦事處副主任、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察委、市安監局、市公安局、市總工會(huì )、昆山開(kāi)發(fā)區規建局相關(guān)人員為成員的“4.6”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：昆山黑斑馬裝飾設計有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月2日11時(shí)10分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山開(kāi)發(fā)區前進(jìn)東路的帝景大廈二樓裝修現場(chǎng) 

　　4.事故類(lèi)別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：約100萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故相關(guān)單位、人員概況： 

　　昆山黑斑馬裝飾設計有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：余祥，主要負責人為總經(jīng)理禹慶彩，注冊地址：玉山鎮都市匯商苑1號樓1512室內，成立日期：2013年12月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾設計工程、景觀(guān)綠化工程、土建工程、鋼結構工程、水電安裝工程、環(huán)氧樹(shù)脂地坪工程、智能化系統工程、機電工程、弱點(diǎn)工程的規劃、設計咨詢(xún)、預算咨詢(xún)及施工；辦公用品、家具、建筑裝飾材料、燈具、五金電器的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目、經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　昆山力仕健身服務(wù)有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：張超，注冊地址：昆山開(kāi)發(fā)區前進(jìn)東路898號樓101、104、111、112、113、114、202室，成立日期：2018年3月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：健身服務(wù)；游泳館服務(wù)；文化藝術(shù)交流活動(dòng)策劃（不含演出經(jīng)紀）；非行政許可類(lèi)商務(wù)信息咨詢(xún)；體育賽事活動(dòng)策劃；健康管理信息咨詢(xún)服務(wù)（不得從事診療及相關(guān)醫療性活動(dòng)）；日用百貨、服裝鞋帽、體用用品、健身器材的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目、經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　9.工程概況： 

　　2017年11月1日，昆山市紫金花置業(yè)有限公司與張超簽訂了《租賃經(jīng)營(yíng)合同書(shū)》，約定由張超租用位于昆山市玉山鎮前進(jìn)東路帝景天成898號位置（原寧波銀行全部面積），租期為15年，裝修期為10個(gè)月，裝修期間不繳納租金，前5年的每年租金為70萬(wàn)元。 

　　2018年3月19日，昆山力仕健身服務(wù)有限公司與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，約定由昆山黑斑馬裝飾設計有限公司負責昆山市玉山鎮前進(jìn)東路帝景天成898號室內裝飾工程，工程規模:2580平方米，共兩層，總價(jià)暫定為296萬(wàn)元。雙方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。昆山黑斑馬裝飾設計有限公司安排陳光華進(jìn)行現場(chǎng)負責。 

　　2018年3月19日，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司總經(jīng)理禹慶彩與陳加貴簽訂了《施工合同》，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司將該裝飾工程的水電安裝工程清包工給陳加貴，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司負責提供材料，陳加貴負責人工，總價(jià)9.6萬(wàn)元。雙方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　10.現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）施工現場(chǎng)有一長(cháng)約3米，寬約1.2米的洞口，二樓洞口至一樓地面高度為5米，是新增的鋼結構樓梯口。樓梯鋼梁柱已基本固定，踏步尚未安裝。 

　?。?）該洞口僅局部覆蓋了未固定的木門(mén)板，東側有長(cháng)1.2米、寬0.5米的洞口未覆蓋門(mén)板，未設置防護欄桿及其他防護措施。 

　?。?）洞口東南側有一簡(jiǎn)易小型吊機，洞口東側靠墻邊有豎起的木門(mén)板，周邊有簡(jiǎn)易腳手架、人字梯、石膏板、散落的鋼管等，物料堆放較為凌亂。 

　　11.日常監管情況： 

　　因該室內裝飾項目不需報建，故未納入日常監管范圍內。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2018年3月23日起，陳加貴帶領(lǐng)徐云龍、孫夕軍等水電安裝工人進(jìn)場(chǎng)施工。 

　　2018年4月2日11時(shí)左右，徐云龍、孫夕軍等四名工友在力仕健身帝景店二樓進(jìn)行健身房電路管線(xiàn)敷設工作，陳家貴在一樓作業(yè)。當時(shí)孫夕軍在二樓東側墻面利用移動(dòng)人字梯進(jìn)行墻面管線(xiàn)敷設，徐云龍負責給孫夕軍傳遞電線(xiàn)管（電線(xiàn)管為PVC塑料材質(zhì)，長(cháng)度約4米），在徐云龍身后0.5-0.8米處有一個(gè)未設防護措施的樓梯洞口。 

　　至11時(shí)10分左右左右，孫夕軍忽然聽(tīng)到墜物聲響，轉身發(fā)現徐云龍不見(jiàn)了，于是就立即朝洞口向下看，發(fā)現徐云龍躺在了一樓（距離二樓高度為5米）地面上，頭部靠在鋼結構樓梯的根部，呼喚他已無(wú)反應。 

　　事故發(fā)生后，陳加貴立即撥打120急救電話(huà)，送往昆山市第一人民醫院救治，經(jīng)醫院搶救無(wú)效于2018年4月6日死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　徐云龍未佩戴勞動(dòng)防護用品，在未設置安全防護設施的洞口邊作業(yè)，不慎從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導致其造成重傷，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司未按相關(guān)規定設置現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理機構，將該項目水電安裝以清包工形式包給陳加貴個(gè)人進(jìn)行施工，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責，以包代管，作業(yè)前未對徐云龍等人員進(jìn)行技術(shù)交底，未設置洞口安全防護設施。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司主要負責人禹慶彩未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司法定代表人余祥對本單位項目施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。 

　　4、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司項目負責人陳光華、安全員柯子豪對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位，安全教育培訓缺失，安全檢查流于形式，沒(méi)有為員工配備個(gè)體防護用品，未按照洞口臨邊安全防護要求，設置防護圍欄。 

　　5、項目水電安裝工程清包負責人陳加貴對作業(yè)現場(chǎng)的風(fēng)險辨識不足，未對徐云龍等人的作業(yè)行為進(jìn)行有效的安全管理。 

　　6、昆山力仕健身服務(wù)有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，以包代管，對昆山斑馬裝飾設計有限公司施工過(guò)程中的安全管理不到位、現場(chǎng)員工培訓不到位和隱患排查不到位等未及時(shí)發(fā)現和督促整改。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開(kāi)發(fā)區昆山力仕健身會(huì )所帝景天成店室內裝飾工程“4.6”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、徐云龍未佩戴勞動(dòng)防護用品，在未設置安全防護設施的洞口邊作業(yè)，從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導致其造成重傷，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于徐云龍已在事故中死亡，建議不追究徐云龍相關(guān)責任。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司未按相關(guān)規定設置現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理機構，將該項目水電安裝以清包工形式包給陳家貴個(gè)人進(jìn)行施工，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責，以包代管，作業(yè)前未對徐云龍等人員進(jìn)行技術(shù)交底，未設置洞口安全防護設施，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山黑斑馬裝飾設計有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、禹慶彩，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司主要負責人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對禹慶彩實(shí)施行政處罰。 

　　4、余祥，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司法定代表人，對本單位項目施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對余祥進(jìn)行約談。 

　　5、陳光華，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司項目負責人，柯子豪，項目安全員對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位，安全教育培訓缺失，安全檢查流于形式，沒(méi)有為員工配備個(gè)體防護用品，未按照洞口臨邊安全防護要求，設置防護圍欄，對事故發(fā)生負有責任。建昆山黑斑馬裝飾設計有限公司對陳光華、柯子豪進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　6、昆山力仕健身服務(wù)有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，以包代管，對昆山斑馬裝飾設計有限公司施工過(guò)程中的安全管理不到位、現場(chǎng)員工培訓不到位和隱患排查不到位等未及時(shí)發(fā)現和督促整改。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局進(jìn)行查處。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山黑斑馬裝飾設計有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好項目施工現場(chǎng)的安全管理工作，采取相應的安全防護措施，并為員工配備必需的勞動(dòng)防護用品，并督促員工確實(shí)佩戴，同時(shí)要開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)排除各類(lèi)事故隱患。 

　　2、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。昆山開(kāi)發(fā)區規建局和青陽(yáng)城市管理辦事處要將此次事故通報給各單位，督促各施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強工程外包項目的安全管理。同時(shí)做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

昆山開(kāi)發(fā)區昆山力仕健身會(huì )所帝景天成店室 

內裝飾工程“4.6”高處墜落事故調查組 

2018年8月7日