2018年4月16日10時(shí)00分左右，位于千燈鎮黃浦江路東側中央大道北側的日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓在進(jìn)行電線(xiàn)敷設時(shí)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名外來(lái)作業(yè)人員頭部受傷，經(jīng)送昆山市第一人民醫院搶救無(wú)效于26日7時(shí)左右死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同市公安局及千燈鎮相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定。目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，千燈鎮副鎮長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，市監察委、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及千燈鎮相關(guān)人員為成員的“4.26”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詳細詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：日月光半導體（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月16日10時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓4.事故類(lèi)別：其他傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：135萬(wàn)元

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故發(fā)生單位概況： 

　　日月光半導體（昆山）有限公司是一家有限責任公司（外商合資），住所：昆山市千燈鎮黃浦江路東側中央大道北側，法定代表人：張洪本，該單位主要負責人為總經(jīng)理許志安，成立日期：2004年8月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)高密度印刷電路板（BGA基板）及光電子器件等新型電子元器件。半導體（硅片及化合物半導體）集成電路元器件及分離式元器件（包含閘流體、兩端子閘流體、三端子閘流體等電子產(chǎn)品，光敏裝置除外）的封裝及測試，封裝型式的設計開(kāi)發(fā)，測試程序的設計開(kāi)發(fā)，提供晶圓針測，可靠性測試服務(wù)（國家限制類(lèi)及禁止類(lèi)項目除外）。生產(chǎn)供輸送或包裝集成電路產(chǎn)品之塑料盤(pán)。生產(chǎn)其他集成電路及微電子組件零件（晶體管、二極管用引線(xiàn)丁架，集成電路用引線(xiàn)丁架）。銷(xiāo)售自產(chǎn)，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　玉茗建設集團有限責任公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股），住所：江西省撫州市臨川區迎賓大道1139號，法定代表人：陳明輝，該單位主要負責人為總經(jīng)理傅國基，成立日期：2002年3月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑、建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程、地基與基礎工程、土石方工程、市政公用工程、水利水電工程、公路與橋梁工程、鋼結構工程、園林古建筑工程等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　2017年11月24日，日月光半導體（昆山）有限公司與玉茗建設集團有限責任公司簽訂了《<昆山二期1F/2F/3F無(wú)塵室空調工程（含追加）及昆山二期空調系統主干管工程（含追減）施工承包合同書(shū)>補充協(xié)議》，約定由玉茗建設集團有限責任公司進(jìn)行日月光半導體（昆山）有限公司昆山二期1F/2F/3F無(wú)塵室空調工程、昆山二期空調系統主干管工程及其他新增相關(guān)工程的施工，雙方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　2018年4月12日，曹景坤、李敏接受了日月光半導體（昆山）有限公司進(jìn)行的承攬商施工安全管理培訓，培訓內容中包含了人字梯的使用規定，曹景坤、李敏通過(guò)了考核。 

　　事故發(fā)生時(shí)玉茗建設集團有限責任公司在進(jìn)行開(kāi)工前的前期準備工作。 

　　9.事故現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）人字梯高度為2.93米，梯子支撐腳無(wú)防滑措施； 

　?。?）地面上有兩條明顯的劃痕，現場(chǎng)有一個(gè)安全帽； 

　?。?）需固定電線(xiàn)的高度為3米。 

　　10.日常監管情況： 

　?。?）文件發(fā)放、責任書(shū)簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮安監辦向該單位發(fā)放了《2018年千燈鎮工貿行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治方案》、《2018年千燈鎮工貿行業(yè)危險化學(xué)品使用企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案》、《2018年千燈鎮工業(yè)企業(yè)VOCs處置裝置安全專(zhuān)項整治方案》、《昆山市開(kāi)展冶金等工貿重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域重大安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治集中攻堅專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)的通知》等文件。 

　　2018年2月8日，該單位與千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》，2017年11月30日，該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書(shū)》。 

　?。?）會(huì )議召開(kāi)情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮安監辦舉辦的《2018年度企業(yè)生產(chǎn)安全警示教育》會(huì )議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責任制，落實(shí)企業(yè)主體責任，應定期開(kāi)展隱患排查、并做好相關(guān)記錄，督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護用品。 

　　2017年6月13日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開(kāi)展職業(yè)危害因素現場(chǎng)檢測，定期組織員工開(kāi)展職業(yè)健康體檢，督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護用品。 

　　2017年8月17日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位完善有限空間相關(guān)臺賬資料，應定期開(kāi)展隱患排查、并做好相關(guān)記錄。 

　　2017年8月23日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位嚴格落實(shí)勞動(dòng)密集型加工企業(yè)安全生產(chǎn)八條規定，進(jìn)一步完善有限空間警示標志，應定期開(kāi)展?；钒踩F狀評價(jià)。 

　　2017年11月7日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素現場(chǎng)檢測，定期開(kāi)展作業(yè)人員職業(yè)健康體檢，督促作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)防護用品。 

　　2017年11月30日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位進(jìn)一步加強外來(lái)施工承攬商的安全教育，加強對施工作業(yè)現場(chǎng)檢查力度，發(fā)現隱患應及時(shí)整改。 

　　2017年12月5日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位加強有限空間作業(yè)安全管理，落實(shí)作業(yè)審批制度，應與外來(lái)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理補充協(xié)議，并進(jìn)行相關(guān)培訓，應定期開(kāi)展?；钒踩F狀評價(jià)。 

　　2018年3月23日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責任制，落實(shí)企業(yè)主體責任，定期開(kāi)展隱患排查，做好相關(guān)記錄，應推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設，加強有限空間作業(yè)安全管理，落實(shí)作業(yè)審批制度，加強教育培訓和現場(chǎng)監督。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2018年4月16日9時(shí)30分左右，玉茗建設集團有限責任公司找來(lái)的工人李敏、陸啟立、曹景坤3人在日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓南側的一個(gè)房間內作業(yè)（施工作業(yè)前設置現場(chǎng)作業(yè)辦公室），李敏讓曹景坤從走廊的電箱接一根電線(xiàn)到該房間內，曹景坤把人字梯斜靠在墻上，站立在人字梯上固定電線(xiàn)時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后昏迷，并于幾分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清醒，自行行走到日月光半導體（昆山）有限公司西門(mén)等候登車(chē)。 

　　事故發(fā)生后，李敏等人開(kāi)車(chē)將曹景坤送至昆山市千燈醫院救治，后轉院至昆山市第一人民醫院，于當日16時(shí)左右完成開(kāi)顱手術(shù)，曹景坤于2018年4月26日7時(shí)搶救無(wú)效死亡。  

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線(xiàn)時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后受傷，搶救無(wú)效死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、玉茗建設集團有限責任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作。 

　　2、玉茗建設集團有限責任公司主要負責人傅國基未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、玉茗建設集團有限責任公司項目負責人孟偉未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4、日月光半導體（昆山）有限公司未與玉茗建設集團有限責任公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對玉茗建設集團有限責任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。 

　　5、日月光半導體（昆山）有限公司主要負責人許志安未有效督促本單位工程管理部門(mén)和安全管理部門(mén)加強對工程施工的統一協(xié)調、管理。 

　　6、日月光半導體（昆山）有限公司安全管理員余保明未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，千燈鎮日月光半導體（昆山）有限公司“4.26”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線(xiàn)時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后受傷，搶救無(wú)效死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于曹景坤已在事故中死亡，建議不追究曹景坤相應責任。 

　　2、玉茗建設集團有限責任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對玉茗建設集團有限責任公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、傅國基，玉茗建設集團有限責任公司主要負責人傅國基，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對傅國基實(shí)施行政處罰。 

　　4、孟偉，玉茗建設集團有限責任公司項目負責人，未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議玉茗建設集團有限責任公司對孟偉進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　5、日月光半導體（昆山）有限公司未與玉茗建設集團有限責任公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對玉茗建設集團有限責任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對日月光半導體（昆山）有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　6、許志安，日月光半導體（昆山）有限公司主要負責人，未有效督促本單位工程管理部門(mén)和安全管理部門(mén)加強對工程施工的統一協(xié)調、管理，對事故發(fā)生負有一定責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局對許志安進(jìn)行約談。 

　　7、余保明，日月光半導體（昆山）有限公司安全管理員，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議日月光半導體（昆山）有限公司對余保明進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。玉茗建設集團有限責任公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立項目的安全生產(chǎn)管理機構，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，在進(jìn)行作業(yè)前要做好工人的安全生產(chǎn)教育和培訓及技術(shù)交底工作，同時(shí)要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作，開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。日月光半導體（昆山）有限公司要確實(shí)落實(shí)外來(lái)作業(yè)人員管理制度，要做好外包項目施工作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監管責任。千燈鎮建管所要切實(shí)加強小工程、小項目的日常監管檢查工作，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，督促施工單位落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現場(chǎng)安全管理等基礎工作。千燈鎮安環(huán)所要督促發(fā)包方嚴格按照《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫辦法》的相關(guān)要求，落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。千燈鎮要將此次事故通報給各單位，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，特別是要督促外來(lái)施工單位嚴格按照法律法規的要求進(jìn)行作業(yè)。同時(shí)做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

千燈鎮日月光半導體（昆山）有限公司

“4.26”其他傷害事故調查組