2018年5月17日9時(shí)00分左右，位于昆山周市鎮東方家園10KV 

　　壹號變電所內在進(jìn)行粉刷涂料時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市公安局、安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市供電公司、周市鎮安環(huán)所等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山市發(fā)改委副主任、昆山市供電公司副總經(jīng)理、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市發(fā)改委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )及昆山市供電公司相關(guān)人員為成員的“5.17”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山市騰龍建設工程有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年5月17日9時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：周市鎮東方家園10KV壹號變電所內 

　　4.事故類(lèi)別：觸電 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：135萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山市騰龍建設工程有限公司是一家有限責任公司，住所：周市鎮新浦路178號，法定代表人：呂金龍，成立日期：2002年6月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：室內外裝飾工程、建筑工程、市政工程、水電安裝工程、非開(kāi)挖管道工程、智能化工程、消防工程的設計及施工；綠化種植及養護工程；衛生保潔服務(wù)；電力成套設備、低壓電器、輸電設備及配件、儀器儀表、電線(xiàn)電纜、電工器材、機電產(chǎn)品、通風(fēng)設備、五金交電、電子元件、電氣設備、建筑及裝飾材料銷(xiāo)售；電力工程（按《承裝（修、試）電力許可證》許可類(lèi)別和經(jīng)營(yíng)等級經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)） 

　　9.事故現場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）事故現場(chǎng)有人字梯、移動(dòng)式腳手架、涂料桶、毛刷等粉刷施工用具。 

　?。?）事故涉及變壓器為1000KVA干式變壓器，高度為2.3米，外殼框架采用鋁合金材質(zhì)，防護等級為IP20，前后兩面開(kāi)門(mén)，滿(mǎn)足運維、檢修操作等使用要求。干式變壓器頂部采用鋁合金網(wǎng)狀結構防護網(wǎng)標準布置，向上開(kāi)啟，便于干式變壓器和母排的吊裝和散熱。該頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)僅為通風(fēng)和防止老鼠等小動(dòng)物進(jìn)入帶電區域，無(wú)負重作用。 

　?。?）事故中死者袁茂鋒上半身趴在干式變壓器頂部，右腳垂在干式變壓器內低壓樁頭B相（400V）處，腳踝處有明顯電擊痕跡。 

　　10.事故相關(guān)情況： 

　?。?）該變電所位于東方家園動(dòng)遷小區內，于2010年5月建成并啟用，資產(chǎn)歸周市蔚洲房產(chǎn)公司所有，但周市蔚洲房產(chǎn)公司未委托任何單位對該變電所進(jìn)行日常維護。為了保證小區居民的正常用電，國網(wǎng)江蘇省電力有限公司昆山市供電分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市供電公司）通過(guò)招投標的方式委托維保單位進(jìn)行日常維護。 

　?。?）根據《中標通知書(shū)》，昆山市騰龍建設工程有限公司于2018年3月16日成為昆山陽(yáng)光世紀花園等小區配電站所修理項目的中標人。并于2018年4月與昆山市供電公司簽訂了《檢修施工合同》，約定由昆山市騰龍建設工程有限公司完成昆山陽(yáng)光世紀花園、新華舍等小區配電房屋頂、墻面及環(huán)氧地坪修理等工作，周市鎮東方家園10KV壹號變電所在該合同的檢修范圍內。雙方簽訂了《配網(wǎng)運維、搶修專(zhuān)業(yè)分包安全協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

　?。?）昆山市騰龍建設工程有限公司作為維保單位，可以開(kāi)展變電所房屋日常巡視和簡(jiǎn)單房屋消缺等非涉電類(lèi)工作。 

　　11.變電所日常維保流程： 

　?。?）昆山市騰龍建設工程有限公司在巡視中發(fā)現設備隱患和缺陷，巡視人員應報至昆山市供電公司運檢部運檢班，由運檢班制定整改方案并安排實(shí)施。 

　?。?）昆山市騰龍建設工程有限公司在巡視中發(fā)現影響設備正常運行的隱患，巡視人員報至昆山市供電公司運檢部運檢班，由運檢班安排定期消缺。 

　?。?）昆山市騰龍建設工程有限公司在巡視中發(fā)現非涉電類(lèi)問(wèn)題，如門(mén)窗損壞、屋頂漏水等問(wèn)題，由維保單位直接進(jìn)行維修，定期集中結算。 

　　12.日常監管情況： 

　　因該涂料粉刷工程為搶修作業(yè)，未納入日常監管范圍內。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2018年5月14日，昆山市騰龍建設工程有限公司員工在巡查過(guò)程中，發(fā)現東方家園10KV1號變電所內屋頂有嚴重漏水現象，其主要負責人呂金龍就安排作業(yè)人員進(jìn)行搶修補漏并粉刷。 

　　5月16日早上，昆山市騰龍建設工程有限公司安排章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人前往進(jìn)行搶修補漏和粉刷作業(yè)，當日只工作了半天。 

　　5月17日8時(shí)左右，章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人開(kāi)始進(jìn)行刷涂料作業(yè)，9時(shí)左右，袁茂鋒在進(jìn)行1000KVA干式變壓器上方屋頂的涂料粉刷作業(yè)時(shí)，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電。 

　　事故發(fā)生后，袁茂福立即撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120” 急救人員現場(chǎng)確認袁茂鋒已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　昆山市騰龍建設工程有限公司在變電所內靠近變壓器進(jìn)行粉刷作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行隔離防護，袁茂鋒擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山市騰龍建設工程有限公司在變電所內進(jìn)行粉刷作業(yè)前，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險辨識，未制定作業(yè)方案，未對袁茂鋒等人進(jìn)行技術(shù)交底和安全培訓，現場(chǎng)安全管理缺失。 

　　2、昆山市騰龍建設工程有限公司主要負責人呂金龍未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，周市鎮東方家園10KV壹號變電所“5.17”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山市騰龍建設工程有限公司在變電所內進(jìn)行粉刷作業(yè)前，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險辨識，未制定作業(yè)方案，未對袁茂鋒等人進(jìn)行技術(shù)交底和安全培訓，現場(chǎng)安全管理缺失，在變電所內靠近變壓器進(jìn)行粉刷作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行隔離防護，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山市騰龍建設工程有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、呂金龍，昆山市騰龍建設工程有限公司主要負責人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對呂金龍實(shí)施行政處罰。 

　　3、袁茂鋒在變壓器沒(méi)有防護的情況下，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)承受不住其身體重量，右腳陷入1000KVA干式變壓器內，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于袁茂鋒已在事故中死亡，建議不追求袁茂鋒相應責任。 

　　4、昆山市供電公司對該搶修工程監督不到位，建議昆山市供電公司向昆山市發(fā)改委作出書(shū)面報告，并責成片區負責人黃惠良向昆山市供電公司作出書(shū)面檢查。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山市騰龍建設工程有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，應根據各項目的現場(chǎng)情況進(jìn)行相應的風(fēng)險辨識，在臨近高壓輸電線(xiàn)路作業(yè)時(shí)要采取安全防護措施，制定施工方案，要針對性的做好作業(yè)人員的安全教育和培訓及技術(shù)交底工作。加強作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查工作，對發(fā)現的安全隱患要切實(shí)落實(shí)整改，嚴禁冒險施工。在進(jìn)行危險性較大的作業(yè)時(shí)必須安排專(zhuān)門(mén)的安全管理人員進(jìn)行管理。 

　　2、嚴格落實(shí)日常安全監管責任。昆山市發(fā)改委、供電公司要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，切實(shí)加強輸電線(xiàn)路、變電站等供電設施搶修、維護施工過(guò)程中的監管檢查工作，督促施工單位落實(shí)好安全防護、隱患排查治理、現場(chǎng)安全管理等基礎工作。 

　　3、切實(shí)提高企業(yè)事故防范的能力和水平。昆山市供電公司要將此次事故通報給各同類(lèi)施工單位，督促各單位認真吸取事故教訓，嚴格供電設施日常巡查檢查，切實(shí)加強發(fā)包作業(yè)安全管理，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

周市鎮東方家園10KV壹號變電所 

“5.17”觸電事故調查組 

2018年9月11日