花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區花溪人才公寓三期14號樓“5.29”觸電事故調查報告
2018年5月29日10時(shí)20分左右,位于花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區綠地大道南側的花溪人才公寓三期14號樓204室,在進(jìn)行室內樣板房裝修過(guò)程中發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡?!?/span>
接到事故報告后,昆山市公安局、安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng),會(huì )同花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區規建局等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì )穩定,目前善后賠償工作已完成。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權,成立了以市安監局局長(cháng)為組長(cháng),花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng),市監察委、市安監局、市公安局、市總工會(huì )及花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區規建局相關(guān)人員為成員的“5.29”事故調查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。
事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察,對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上,查明了事故原因?,F將事故調查情況報告如下:
一、事故概況
1.事故單位名稱(chēng):昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司
2.事故發(fā)生時(shí)間:2018年5月29日10時(shí)20分左右
3.事故發(fā)生地點(diǎn):花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區綠地大道南側的花溪人才公寓三期14號樓204室
4.事故類(lèi)別:觸電
5.事故等級:一般事故
6.直接經(jīng)濟損失:122萬(wàn)元
7.傷亡人員概況:
姓名 | 年齡 | 性別 | 籍貫 | 工種 | 傷亡情況 |
朱展展 | 30 | 男 | 河南鄧州 | 普工 | 死亡 |
8.事故單位概況:
昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司是一家有限責任公司,住所:昆山開(kāi)發(fā)區人民南路998號恒融廣場(chǎng)13號樓1101-1104室,法定代表人:許春雷,該單位主要負責人為總經(jīng)理許永琪,成立日期:2011年3月10日,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程、市政工程、結構加固工程;承接建筑裝飾裝修、建筑智能化、建筑幕墻、鋼結構、消防設施工程的設計、施工,城市及道路照明工程、體育場(chǎng)地設施工程的施工,機電設備安裝工程、園林古建筑工程、建筑防水工程、環(huán)氧自流坪及地面硬化工程、金屬門(mén)窗工程、給排水、暖通空調及凈化設備工程安裝;展覽展示服務(wù);展廳設計與施工;雕塑景觀(guān)設計、施工;設計、制作、發(fā)布、代理國內各類(lèi)廣告;標識標牌設計;建材銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng))
昆山市銀橋房屋租賃有限公司是一家有限責任公司(法人獨資),住所:花橋鎮兆豐路8號,法定代表人:蔣春明,成立日期:2008年11月5日,經(jīng)營(yíng)范圍:國有資產(chǎn)租賃、經(jīng)營(yíng)、管理;設備設施租賃服務(wù);房產(chǎn)中介服務(wù);商業(yè)管理服務(wù);物業(yè)管理服務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng))。
9.裝修工程情況:
2018年5月,昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司與昆山市銀橋房屋租賃有限公司簽訂了《建設工程施工合同》,約定由昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司進(jìn)行花溪人才公寓三期14號樓公寓樣板房裝飾工程,總價(jià)37.8萬(wàn)元,工期從2018年5月11日至2018年6月19日。雙方同時(shí)簽訂了《現場(chǎng)管理協(xié)議書(shū)》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。
昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司將裝修勞務(wù)交于趙引根實(shí)施,由趙引根負責人員安排及施工。
10.事故現場(chǎng)勘察情況:
針對事發(fā)現場(chǎng)實(shí)際狀況、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場(chǎng)進(jìn)行查看,發(fā)現以下問(wèn)題:
?。?)接入電錘的回路沒(méi)有配備漏電保護裝置;
?。?)接電作業(yè)人員沒(méi)有特種作業(yè)許可證;
?。?)電錘直接接在空氣開(kāi)關(guān)處,不符合規定;
?。?)電錘電源線(xiàn)中間有接頭,接入時(shí)沒(méi)有接接地裝置;
?。?)電錘經(jīng)測試存在輕微漏電,使用時(shí)會(huì )間隙性漏電;
?。?)204室有裸露的線(xiàn)頭,開(kāi)關(guān)測試時(shí)發(fā)生短路跳閘。
11.尸體解剖檢驗情況:
為查明死者朱展展死亡原因,2018年6月7日昆山市公安局委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心對死者朱展展遺體進(jìn)行法醫學(xué)解剖檢查。蘇州大學(xué)司法鑒定中心于2018年7月9日出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(蘇大司鑒中心[2018]病鑒字第365號),證明死者朱展展左手小指根部掌側有直徑為0.7㎝的電流斑,符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。
12.日常監管情況:
昆山市銀橋房屋租賃有限公司就該裝修工程于2018年5月11日召開(kāi)了第一次會(huì )議,要求昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要建立安全生產(chǎn)體系、相關(guān)專(zhuān)項施工方案,特殊作業(yè)要做到人證相符,項目經(jīng)理、安全員要在崗履職,要做好臨時(shí)用電的管理,要做好施工人員的三級教育及相關(guān)交底,施工人員要佩戴安全帽,腳手架施工時(shí)要做好防護,高處作業(yè)無(wú)可靠防護時(shí)要佩戴安全帶。
昆山市銀橋房屋租賃有限公司就該裝修工程于2018年5月25日召開(kāi)了第三次會(huì )議,要求昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要對施工現場(chǎng)臨時(shí)用電過(guò)程中的私拉亂接現象進(jìn)行整改,現場(chǎng)工人未佩戴安全帽,要進(jìn)行整改。
二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2018年5月29日8時(shí)10分,趙引根安排朱展展進(jìn)行201室和204室插座互換,安排蔡介清進(jìn)行給水管安裝和給水管試壓作業(yè)。朱展展具體工作是將201室的插座往上移1米,在204室使用電錘開(kāi)槽,將插座往下移1米。
10時(shí)左右,蔡介清因需要詢(xún)問(wèn)朱展展前一天給水管試壓的壓力數值,便去尋找朱展展,后在204室挑高的二樓發(fā)現朱展展頭朝南(未佩戴安全帽)躺在地面上。之后蔡介清馬上找來(lái)了趙引根。
趙引根到達事故現場(chǎng)后立即撥打了“120”急救電話(huà),并對朱展展進(jìn)行了心肺復蘇。10時(shí)32分急救車(chē)到達現場(chǎng)后將朱展展送至花橋人民醫院進(jìn)行搶救,朱展展經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
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朱展展在使用電錘進(jìn)行插座移位作業(yè)時(shí),左手小指根部觸電后導致死亡。
?。ǘ╅g接原因
1、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司在裝修工程施工現場(chǎng)用電安全管理混亂,在作業(yè)前未對施工人員進(jìn)行安全教育及技術(shù)交底,事故隱患排查不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
2、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司主要負責人許永琪未全面履行安全生產(chǎn)管理職責,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。
3、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司項目安全員陸軍未落實(shí)安全生產(chǎn)培訓工作,未及時(shí)排查出事故隱患。
4、趙引根對施工作業(yè)過(guò)程中的安全管理不到位。
5、昆山市銀橋房屋租賃有限公司將裝修工程發(fā)包給昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司后,在裝修過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作統一、協(xié)調管理不到位。
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事故調查組經(jīng)調查認定,花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區花溪人才公寓三期14號樓“5.29”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司在裝修工程施工現場(chǎng)用電安全管理混亂,在作業(yè)前未對施工人員進(jìn)行安全教育及技術(shù)交底,事故隱患排查不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司實(shí)施行政處罰。
2、許永琪,昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司主要負責人,未全面履行安全生產(chǎn)管理職責,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對許永琪實(shí)施行政處罰。
3、陸軍,昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司項目安全員,未落實(shí)安全生產(chǎn)培訓工作,未及時(shí)排查出事故隱患,對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司對陸軍進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。
4、趙引根對施工作業(yè)過(guò)程中的安全管理不到位,對事故發(fā)生負有一定責任。建議昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司對趙引根進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。
5、昆山市銀橋房屋租賃有限公司將裝修工程發(fā)包給昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司后,在裝修過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作統一、協(xié)調管理不到位。建議昆山市銀橋房屋租賃有限公司向花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )和國資辦分別作出書(shū)面檢查。
五、事故整改和防范措施建議
1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,要根據各項目的現場(chǎng)情況進(jìn)行相應的風(fēng)險辨識,做好用電作業(yè)安全管理工作,要針對性的進(jìn)行作業(yè)人員的安全教育和培訓及技術(shù)交底工作。加強作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查工作,對發(fā)現的安全隱患要切實(shí)落實(shí)整改。昆山市銀橋房屋租賃有限公司要切實(shí)落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責,有效督促、檢查承包單位的安全生產(chǎn)工作。
2、切實(shí)提高企業(yè)事故防范的能力和水平?;蚪?jīng)濟開(kāi)發(fā)區規建局要將此次事故在轄區內進(jìn)行通報,督促各同類(lèi)單位認真吸取事故教訓,嚴格施工現場(chǎng)的安全管理,切實(shí)加強發(fā)包作業(yè)安全管理,舉一反三,全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
花橋經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區花溪人才公寓三期
14號樓“5.29”觸電事故調查組
2018年9月18日