2018年7月14日20時(shí)00分左右，位于昆山千燈鎮宏洋路301號的江蘇華神電子有限公司無(wú)塵室1#涂布線(xiàn)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡?！?nbsp;

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、千燈鎮安環(huán)所等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山千燈鎮黨委委員、副鎮長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )及千燈鎮安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“7.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：江蘇華神電子有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年7月14日20時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：江蘇華神電子有限公司無(wú)塵室1#涂布線(xiàn) 

　　4.事故類(lèi)別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：98萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　江蘇華神電子有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：楊小林，住所：昆山市千燈鎮宏洋路301號，成立日期：2006年5月29日，經(jīng)營(yíng)范圍：剛柔一體化精密多層電路板、柔性印制電路板、柔性單面線(xiàn)路板、柔性雙面線(xiàn)路板、柔性多層線(xiàn)路板的制造、加工；印制電路板的表面貼裝加工及銷(xiāo)售；印制電路板咨詢(xún)服務(wù)；印制電路板、印制電路板原輔材料、電子元器件及輔助材料、印制電路板設備及零配件的銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　2017年3月10日，楊帆被任命為江蘇華神電子有限公司總經(jīng)理，負責該單位的環(huán)保、安全及日常生產(chǎn)管理工作。 

　　9.現場(chǎng)勘察情況： 

　　針對事發(fā)現場(chǎng)設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場(chǎng)進(jìn)行查看，發(fā)現以下問(wèn)題： 

　?。?） 涂布車(chē)間二樓1#垂直式滾輪涂布機，機門(mén)打開(kāi)后機器電源能斷開(kāi)，并發(fā)出警報聲； 

　?。?）涂布機的機門(mén)打開(kāi)后，如人工復位則涂布機仍有電源，并處于自動(dòng)位置，人員或物品進(jìn)入翻板臺能觸發(fā)信號，翻板機能自動(dòng)啟動(dòng)； 

　?。?）現場(chǎng)測量，翻板機門(mén)口尺寸為88㎝×91.5㎝，翻板機翻轉時(shí)由水平到垂直高度為42㎝，翻板在垂直位置時(shí)，上沿距涂布架距離為10㎝； 

　?。?）翻板臺檢修門(mén)處未設置聯(lián)鎖報警裝置； 

　?。?）涂布機操作作業(yè)指導書(shū)缺少安全操作內容。 

　　10.日常檢查和監管情況： 

　　該單位由千燈鎮負責日常監管。 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2018年千燈鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮工貿行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治方案>的通知》（千安監[2018]1號）、《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮工貿行業(yè)危險化學(xué)品使用企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案>的通知》（千安監[2018]2號）、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防”、“委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)>的通知》（千安監[2018]3號）《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮工業(yè)企業(yè)VOCs處置裝置安全專(zhuān)項整治方案>的通知》（千安監[2018]4號）、《關(guān)于印發(fā)<昆山市開(kāi)展冶金等工貿重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域重大安全事故隱患大排查大整治集中攻堅專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（昆安辦[2018]18號）等文件。 

　?。?）責任書(shū)簽訂情況： 

　　2018年該單位同千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產(chǎn)目標責任書(shū)（D）》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年8月2日千燈鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了企業(yè)應定期開(kāi)展職業(yè)危害因素現場(chǎng)檢查，企業(yè)應定期組織員工開(kāi)展職業(yè)健康體檢，作業(yè)現場(chǎng)部分員工未佩戴勞動(dòng)防護用品3項整改要求。并于2017年12月11日進(jìn)行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月6日千燈鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，要督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護用品2項整改要求。并于2018年6月27日進(jìn)行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月23日千燈鎮安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了要定期進(jìn)行安全生產(chǎn)標準化建設，要建立健全隱患排查制度，并向員工公示隱患，并上報至智慧安監系統，要給員工發(fā)放勞動(dòng)防護用品并監督正確佩戴3項整改要求。并于2018年6月2日進(jìn)行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況 

　　2018年7月14日19時(shí)36分左右，江蘇華神電子有限公司涂布車(chē)間員工杜軍委上交完《涂布線(xiàn)生產(chǎn)記錄表》后，回到工作崗位1#涂布線(xiàn)進(jìn)行每班的日常保養工作。 

　　20時(shí)左右，1#涂布線(xiàn)夜班操作員工陳虎進(jìn)入車(chē)間進(jìn)行交接班，發(fā)現杜軍委趴在1#涂布線(xiàn)翻轉臺上，呼叫無(wú)反應后，陳虎觀(guān)察后發(fā)現杜軍委脖子卡在翻板臺與涂布機中間，立即喊來(lái)早班領(lǐng)班蔣軒。 

　　蔣軒與陳虎發(fā)現涂布機處于自動(dòng)狀態(tài)，報警已被復位，陳虎將涂布機切換到手動(dòng)狀態(tài)，停止涂布機后將杜軍委救出，并立即對杜軍委進(jìn)行心肺復蘇。同時(shí)員工趙穎妮撥打了“120”急救電話(huà)，蔣軒電話(huà)通知車(chē)間主管秦毛，秦毛到達現場(chǎng)后，一起將杜軍委抬至廠(chǎng)門(mén)口，后經(jīng)“120”急救人員現場(chǎng)確認杜軍委已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　杜軍委在1#涂布機自動(dòng)運轉的情況下，冒險、違章作業(yè)，將身體伸入涂布機進(jìn)行保養作業(yè)，涂布機翻轉臺自動(dòng)運轉后將杜軍委的脖子卡在翻轉臺與涂布機之間，導致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機安全操作規程（安全操作規程中缺少保養環(huán)節相關(guān)要求），涂布機安全防護存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除涂布機保養過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　2、江蘇華神電子有限公司主要負責人楊帆未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、江蘇華神電子有限公司法定代表人楊小林對本單位生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。 

　　4、江蘇華神電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理楊幼龍、車(chē)間主任秦毛、涂布車(chē)間領(lǐng)班蔣軒未履行安全生產(chǎn)管理職責，未能及時(shí)發(fā)現并消除涂布機保養時(shí)存在的事故隱患。 

　　5、江蘇華神電子有限公司專(zhuān)職安全員趙曉文未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不足，未及時(shí)消除存在的事故隱患。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，千燈鎮江蘇華神電子有限公司“7.14”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、杜軍委在1#涂布機自動(dòng)運轉的情況下，冒險違章作業(yè)，將身體伸入涂布機進(jìn)行保養作業(yè)，涂布機翻轉臺自動(dòng)運轉后將杜軍委的脖子卡在翻轉臺與涂布機之間，導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究杜軍委相應責任。 

　　2、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機安全操作規程（安全操作規程中缺少保養環(huán)節相關(guān)要求），涂布機安全防護存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除涂布機保養過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對江蘇華神電子有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、楊帆，江蘇華神電子有限公司主要負責人，未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對楊帆實(shí)施行政處罰。 

　　4、楊幼龍，江蘇華神電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、秦毛，車(chē)間主任、蔣軒，涂布車(chē)間領(lǐng)班未履行安全生產(chǎn)管理職責，未能及時(shí)發(fā)現并消除涂布機保養時(shí)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議江蘇華神電子有限公司對楊幼龍、秦毛、蔣軒進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　5、趙曉文，江蘇華神電子有限公司專(zhuān)職安全員，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不足，未及時(shí)消除存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議江蘇華神電子有限公司對趙曉文進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　6、江蘇華神電子有限公司代表人楊小林對本單位生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。建議千燈鎮人民政府對楊小林進(jìn)行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。江蘇華神電子有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照法律法規的要求建立各崗位、工序的安全操作規程，加強對作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能，提高員工的安全意識。同時(shí)要加強日常的崗位風(fēng)險辨識及隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。要做好設備的安全防護，提高設備的本質(zhì)安全度，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。千燈鎮要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、全力推動(dòng)風(fēng)險辨識工作，落實(shí)事故警示教育、工貿企業(yè)重大隱患攻堅專(zhuān)項整治等工作要求；在日常監管過(guò)程中要嚴格按照法律法規的要求逐項進(jìn)行檢查，發(fā)現的隱患應及時(shí)督促企業(yè)整改，對違反法律法規的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類(lèi)似事故再發(fā)。千燈鎮安環(huán)所要將此次事故通報給轄區內線(xiàn)路板企業(yè)，督促各企業(yè)對同類(lèi)崗位進(jìn)行風(fēng)險辨識，及時(shí)整改，同時(shí)做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，通過(guò)微信等渠道，以本轄區內的案例來(lái)督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再發(fā)。 

千燈鎮江蘇華神電子有限公司“7.14” 

機械傷害事故調查組 

2018年9月11日