2017年6月5日下午16時(shí)30分左右，揚州市祥和人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“祥和公司”）的一名工人在位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區揚子江南路499號的江蘇揚力堅城鍛壓機床有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“堅城公司”）內進(jìn)行起吊掛鉤作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成祥和公司作業(yè)員工1人死亡。接報后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )和開(kāi)發(fā)區安環(huán)局的相關(guān)人員組成事故調查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，依法進(jìn)行了事故調查?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

祥和公司成立于2015年6月3日，營(yíng)業(yè)執照注冊號：321027000276232；公司法定代表人：夏在安；注冊資本：200萬(wàn)元人民幣；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：人力資源信息咨詢(xún)（除人才中介）、勞務(wù)信息咨詢(xún)（除職業(yè)中介）、建筑勞務(wù)分包、勞動(dòng)保障事務(wù)代理、企業(yè)管理服務(wù)、房地產(chǎn)信息咨詢(xún)、企業(yè)管理咨詢(xún)。

2017年1月1日，因生產(chǎn)需要，堅城公司將公司產(chǎn)品工件的轉動(dòng)、打磨、堆放任務(wù)安排給祥和公司。要求祥和公司做好員工入職安全培訓、開(kāi)展日常安全學(xué)習教育和安全培訓工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年6月5日下午15時(shí)50分左右，堅城公司一車(chē)間副主任曹克勇要求祥和公司轉運工王孝亮、吳孝才將一臺壓力機轉運到其他位置，由堅城公司行車(chē)工李永花配合，隨即離開(kāi)現場(chǎng)參加生產(chǎn)會(huì )議。16時(shí)15分左右，李永花將行車(chē)開(kāi)至指定位置，吳孝才、王孝亮從鐵梯登上機身平臺，王孝亮站在掛鉤西側，吳孝才站在掛鉤東側，兩人一起將鋼絲繩掛入行車(chē)吊鉤。16時(shí)30分左右，王孝亮從機身平臺東側方孔（1.02m*0.69m）中失足墜落。李永花在行車(chē)駕駛室內發(fā)現王孝亮墜落后，立即呼救，并撥打電話(huà)向曹克勇匯報，吳孝才也隨即爬下機身平臺查看，并電話(huà)通知了公司法人夏在安?，F場(chǎng)附近的銑鏜床操作工張超撥打了120急救電話(huà)。曹克勇接到電話(huà)后立即立即通知公司專(zhuān)職安全員楊永軍，并通知廠(chǎng)醫趕到現場(chǎng)開(kāi)展急救，同時(shí)向堅城公司負責安全生產(chǎn)的副總孫朝軍報告。120急救車(chē)于16時(shí)46分到達現場(chǎng)，將王孝亮送往蘇北人民醫院。王孝亮在送醫途中死亡。經(jīng)居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)載明，死亡地點(diǎn)為來(lái)院途中，死亡原因為外傷致心跳呼吸驟停。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

造成直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱祥和公司和堅城公司提供的相關(guān)資料，祥和公司與王孝亮簽訂了《勞動(dòng)合同》，并對王孝亮進(jìn)行了崗前安全培訓，為其繳納了團體人身保險，配備了勞動(dòng)防護用品。堅城公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，制定了《登高作業(yè)安全規定》等安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度。事故調查組現場(chǎng)拍攝照片4張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄6份。

經(jīng)查，事故地點(diǎn)位于堅城公司一車(chē)間東北角。事故現場(chǎng)型號為JM36-360的機床機身平臺距離地面高約3.8m，長(cháng)4m，寬2m，平臺西側有一個(gè)1.02m*0.69m的方孔。事發(fā)時(shí)，吳孝才、王孝亮二人均未佩戴安全帶，死者王孝亮佩戴的安全帽在墜入方孔時(shí)中脫落。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86），事故調查組認定引發(fā)這起事故的原因是：

（一）直接原因

王孝亮在未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽等個(gè)人防護用品的情況下，登高至距離地面3.8米的機床機身平臺上進(jìn)行掛鉤操作，不慎墜落，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

祥和公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程制訂不夠完善，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未督促從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)做好必要的安全防護措施，對事故發(fā)生負有責任。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

王孝亮，男，祥和公司轉運工，在高處作業(yè)過(guò)程中未系安全帶、未正確佩戴安全帽，從高處墜落，導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

1、夏在安，男，祥和公司法人代表，作為公司主要負責人，對從業(yè)人員崗前安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全，對本起事故負有責任，建議由祥和公司按公司內部規定予以處理，給予一定的經(jīng)濟處罰，并作出書(shū)面檢查，將書(shū)面檢查報安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。

2、楊永軍，男，堅城公司專(zhuān)職安全員，對外包作業(yè)安全監管不到位，現場(chǎng)巡查不力，未能及時(shí)發(fā)現安全隱患，未督促現場(chǎng)作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)防護用品，對事故發(fā)生負有責任，建議由堅城公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

（三）事故責任單位

祥和公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能”，未對勞動(dòng)者開(kāi)展必要的崗前安全教育、培訓、考核，疏于管理，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1、祥和公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，督促員工自覺(jué)遵守堅城公司制定的安全操作規程和管理規定，落實(shí)安全防范措施，堅持安全生產(chǎn)準則，杜絕無(wú)指令作業(yè)和違章作業(yè)。

2、祥和公司要加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，保證從業(yè)人員掌握安全操作技能，在危險作業(yè)前要向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，確保生產(chǎn)安全。

3、堅城公司要進(jìn)一步督促外包單位加強作業(yè)人員安全紀律的考核與督查，消除違章作業(yè)、危險作業(yè)等安全隱患。

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年7月5日