2017年9月27日10點(diǎn)05分左右，位于揚州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區管委會(huì )平山鄉轄區內的江蘇慶峰工程集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慶峰公司”）發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、建設局和蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區管委會(huì )安環(huán)局相關(guān)人員組成的事故調查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

慶峰公司成立于2006年11月01日，地址：揚州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區慶峰路8號；統一社會(huì )信用代碼：91321011793843744G；法定代表人：張明朗；注冊資本：10080萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：壓力容器制造和壓力管道安裝；化工設備、焦化工程設備生產(chǎn)、安裝、銷(xiāo)售等。

邗江區士宸裝潢經(jīng)營(yíng)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“士宸裝潢”）成立于2016年4月13日，營(yíng)業(yè)執照注冊號：321027600594844，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，地址：揚州江陽(yáng)商貿城27幢124號，經(jīng)營(yíng)者：王士羊。經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金、不銹鋼、塑鋼、鐵制品、鋁塑配件批發(fā)與零售。

合同簽訂情況：2017年8月24日，慶峰公司將廠(chǎng)房屋面加固改造工程發(fā)包給士宸裝潢進(jìn)行施工作業(yè)，簽訂施工合同，約定工程造價(jià)35.9萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

經(jīng)調查：事故發(fā)生在揚州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區慶峰路8號慶峰公司壓容車(chē)間內。2017年9月27日7點(diǎn)40分士宸裝潢施工人員正常上班，士宸裝潢負責人王士羊安排王興亞（王士羊之子）和楊發(fā)軍等15名工人登上車(chē)間廠(chǎng)房屋面開(kāi)展施工作業(yè)，王興亞和楊發(fā)軍搭檔搬運板材。10點(diǎn)左右，楊發(fā)軍上廁所，王興亞獨自作業(yè)行走在屋面連接處時(shí)不慎掉落至壓容車(chē)間地面（屋面距地面距離約14.5米），該車(chē)間工作人員發(fā)現并報告車(chē)間主任陳世飛，陳世飛通知安全部門(mén)王文兵到現場(chǎng)組織救援，并報告公司行政部經(jīng)理彭暉，立即調用慶峰公司車(chē)輛將王興亞送至揚州市第一人民醫院東區分院搶救。彭暉電話(huà)向當地派出所和平山鄉政府進(jìn)行了報告。11點(diǎn)18分，經(jīng)搶救無(wú)效醫院宣布王興亞死亡，死亡原因為高處墜落。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約93萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：慶峰公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì )，制定了《安全生產(chǎn)教育制度》、《高空、油漆、悶艙作業(yè)安全管理制度》、《危險作業(yè)管理審批制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。慶峰公司屋面改造項目未履行建設項目施工許可手續，未對施工單位資質(zhì)進(jìn)行審核，未對外包作業(yè)人員進(jìn)行崗前教育培訓，未對施工作業(yè)人員從業(yè)資格進(jìn)行審查。

經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)：對照《建筑工程施工許可管理辦法》有關(guān)：“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證?！钡囊幎ㄒ?，但慶峰公司和士宸裝潢合同約定的項目造價(jià)35.9萬(wàn)元，慶峰公司在未申請辦理建設項目施工許可證的情況下，違規將屋面加固改造工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的士宸裝潢進(jìn)行施工。在項目開(kāi)工近1個(gè)月內，施工人員一直在車(chē)間屋面作業(yè)，沒(méi)有界定安全和危險區域，沒(méi)有安全提示和警示，也沒(méi)有任何安全防護設施。

事故調查組現場(chǎng)拍攝照片2張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄11份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場(chǎng)查看、調查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王興亞在未系安全繩的情況下，登高至車(chē)間廠(chǎng)房屋面搬運彩鋼瓦，盲目施工，從屋面摔至車(chē)間地面，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。慶峰公司開(kāi)展車(chē)間屋面改造項目時(shí)未履行建設項目施工許可手續，將屋面加固改造項目發(fā)包給不具備資質(zhì)的相關(guān)單位開(kāi)展作業(yè)，違規施工，導致事故發(fā)生。

2、安全措施不足。慶峰公司雖與施工單位士宸裝潢簽訂了施工合同，但未督促施工單位制定詳細的安全施工方案和應急預案。施工過(guò)程中未在施工作業(yè)范圍內安裝安全繩固定扣和防高墜安全網(wǎng)等安全設施設備，安全提示僅停留在口頭，給施工過(guò)程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。慶峰公司在施工過(guò)程中沒(méi)有明確安全管理人員和相應職責，沒(méi)有對施工現場(chǎng)開(kāi)展安全監督和檢查。未對施工人員進(jìn)行審查，調查發(fā)現施工人員多數為60歲以上工人，未取得登高作業(yè)資格證，并缺乏相應的安全培訓和教育，且未要求施工作業(yè)人員登高作業(yè)必須系安全繩。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

王興亞，男，士宸裝潢員工，在登高作業(yè)過(guò)程中違規施工，未系安全繩，從車(chē)間屋面墜落，導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

李君，男，慶峰公司總經(jīng)理助理，施工合同簽訂人，在未辦理建設項目施工許可證手續的情況下，與無(wú)施工資質(zhì)的單位簽訂施工合同，對事故發(fā)生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

彭暉，男，慶峰公司行政人事部部長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對施工項目的安全管理工作疏于管理，安全意識不強，安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

（三）領(lǐng)導責任者

張明朗，男，慶峰公司法人代表，公司開(kāi)展的屋面改造項目未申請辦理建設項目施工許可證，未聘請有資質(zhì)的單位進(jìn)行施工作業(yè)；安全意識淡薄、安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，給予經(jīng)濟處罰，并作出書(shū)面檢查報市安監局備案。

王士羊，男，士宸裝潢負責人，安全意識淡薄，無(wú)資質(zhì)承攬工程，聘請未取得登高作業(yè)證人員進(jìn)行高空作業(yè)，建議慶峰公司立即與其終止合同，停止施工作業(yè)。

（三）事故責任單位

慶峰公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個(gè)人……”的有關(guān)規定，安全管理意識淡薄，未向當地建設部門(mén)申請辦理施工項目許可，違規聘請不具備施工資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，在施工過(guò)程中危險環(huán)節管控不到位，安全措施不到位，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，增強法制意識，強化安全教育培訓，強化作業(yè)過(guò)程控制及現場(chǎng)安全管理，防止同類(lèi)事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）慶峰公司要立即組織開(kāi)展一次全員安全生產(chǎn)法律法規的學(xué)習教育，企業(yè)負責人更要加強安全知識的教育、培訓，充分掌握法律規定和安全知識。企業(yè)內部要梳理完善安全生產(chǎn)各項規章制度，制定切實(shí)可行的安全操作規程；要認真開(kāi)展作業(yè)安全分析，落實(shí)安全防范措施，加強安全檢查和隱患排查，及時(shí)整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。要強化落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化各級管理人員的安全生產(chǎn)責任，督促各級正確履行安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）士宸裝潢要認真學(xué)習安全生產(chǎn)的各項法律法規，熟悉自身經(jīng)營(yíng)范圍，杜絕超范圍開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。對聘請的員工要開(kāi)展安全教育培訓，對從事登高作業(yè)的員工須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓，并持證上崗，必須依規為員工配備必要的勞動(dòng)防護用品。

（三）蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區管委會(huì )要加強對轄區內工礦商貿企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理，強化基層安監力量，加大執法檢查力度，切實(shí)提升安全監管效能。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年11月6日