2017年5月23日15時(shí)35分左右，揚州市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區轄區內揚州潤揚物流裝備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)潤揚公司）發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡。接報后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、質(zhì)監局和開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等部門(mén)單位的相關(guān)人員成立了事故調查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，依法進(jìn)行了事故調查?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

潤揚公司，成立于2005年4月，統一社會(huì )信用代碼：9132109177320198X8；地址：揚州市施橋南路6號；公司法定代表人：趙有善；注冊資本：2000萬(wàn)元美元；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（中外合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)集裝箱、物流裝備及零部件的設計、制造、維修以及堆場(chǎng)服務(wù)、相關(guān)技術(shù)咨詢(xún)，租賃等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

???經(jīng)查，2017年5月23日下午，15時(shí)37分，潤揚公司生產(chǎn)部預處理班班長(cháng)賈守華從公司機修班辦理補料手續后，由北向南行走返回車(chē)間，當走到“丁”字型路口時(shí)，其轉向東南方行走，橫穿機動(dòng)車(chē)道。此時(shí)，堆碼機駕駛員李忠朝在堆場(chǎng)卸完集裝箱后駕駛堆碼機返回，自東向西行駛，經(jīng)“丁”字型路口向南轉彎將賈守華壓在左前輪下。事故發(fā)生后，途經(jīng)事發(fā)現場(chǎng)的電工刁長(cháng)宏立即到車(chē)間喊人救援，駕駛員李忠朝也找來(lái)千斤頂將堆碼機頂起救人。潤揚公司領(lǐng)導和安全部門(mén)接到報告后陸續趕到現場(chǎng)，15時(shí)45分設備安環(huán)部HSE主任李健撥打了120和110急救電話(huà)，并向開(kāi)發(fā)區安監部門(mén)報告，15時(shí)52分廠(chǎng)醫到現場(chǎng)進(jìn)行了臨時(shí)救治，16時(shí)10分120救護人員趕到現場(chǎng)，將傷者賈守華轉送至揚州市第一人民醫院（東區）進(jìn)行搶救，18時(shí)10分醫院宣布賈守華死亡。醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明死亡原因為：心跳驟停，多發(fā)傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

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事故造成直接經(jīng)濟損失113萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

事故調查組依法調取相關(guān)資料臺帳，并對提供的資料臺帳進(jìn)行查閱。潤揚公司制定有《安全管理制度》、《廠(chǎng)內交通安全管理規定》和《堆碼機駕駛操作規程》等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，規定“機動(dòng)車(chē)輛在廠(chǎng)區內主干道行駛時(shí)速不準超過(guò)5公里/小時(shí)，轉彎和途經(jīng)叉路口時(shí)速不準超過(guò)3公里/小時(shí)”；“機動(dòng)車(chē)輛通過(guò)交叉口時(shí)，應做到一停、左看右看、三通過(guò)”；“對行人要求，必須行走劃定的人行道，橫過(guò)馬路必須走斑馬線(xiàn)，未劃人行道的靠右邊走”。潤揚公司與賈守華和李忠朝均簽訂了《全日制勞動(dòng)合同書(shū)》，并進(jìn)行了安全培訓教育。事故調查組拍攝現場(chǎng)照片5張，調取了事發(fā)現場(chǎng)錄像1份，對目擊證人及相關(guān)人員作調查詢(xún)問(wèn)筆錄6份。

經(jīng)查，潤揚公司駕駛員李忠朝持有特種設備作業(yè)證書(shū)（N2），駕駛堆碼機的車(chē)牌號為蘇K-廠(chǎng)內7667，堆碼機自重約40噸，有質(zhì)監總局印制的安全檢驗合格證，下次檢驗日期2017年5月。經(jīng)調閱現場(chǎng)監控發(fā)現，賈守華在橫穿機動(dòng)車(chē)道的過(guò)程中被身后駛來(lái)的堆碼機壓倒。經(jīng)測算，堆碼機在經(jīng)過(guò)交叉口向南轉彎的過(guò)程中行駛時(shí)速約為8公里/小時(shí)。經(jīng)現場(chǎng)查看，現場(chǎng)地面上有明顯的剎車(chē)痕跡，左前輪下有一攤血跡。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86），事故調查組認定引發(fā)這起事故的原因是：

（一）直接原因

潤揚公司堆碼機駕駛員李忠朝，沒(méi)有按照《廠(chǎng)內交通安全管理規定》和《堆碼機駕駛操作規程》所明確“轉彎和途經(jīng)叉路口時(shí)速不準超過(guò)3公里/小時(shí)”；“機動(dòng)車(chē)輛通過(guò)交叉口時(shí)，應做到一停、左看右看、三通過(guò)”的具體要求。駕駛堆碼機行駛過(guò)程中沒(méi)有注意觀(guān)察路況，違規超速行駛，剎車(chē)不及造成車(chē)輛左前輪壓倒賈守華并致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

潤揚公司員工賈守華，安全意識淡薄，沒(méi)有按照《廠(chǎng)內交通安全管理規定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過(guò)馬路必須走斑馬線(xiàn)，未劃人行道的靠右邊走”的規定要求，違規橫穿機動(dòng)車(chē)道，也是事故的原因之一。

潤揚公司雖然對員工進(jìn)行了安全培訓教育，駕駛人員雖取得相應資質(zhì)證書(shū)，但安全教育不夠全面，作業(yè)現場(chǎng)往返道路中的安全管理不嚴，未能有效督促安全制度和操作規程的執行落實(shí)到位。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任的認定及事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

李忠朝，潤揚公司堆碼機駕駛員，安全意識淡薄，在廠(chǎng)區內駕駛堆碼機行駛過(guò)程中未按公司規定，經(jīng)過(guò)交叉口時(shí)未做到“一停二看三通過(guò)”的基本準則，超速行駛，疏于觀(guān)察，造成事故發(fā)生，對本起事故負主要責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（二）間接責任者

賈守華，潤揚公司生產(chǎn)部預處理班班長(cháng)，安全意識淡薄，沒(méi)有按照《廠(chǎng)內交通安全管理規定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過(guò)馬路必須走斑馬線(xiàn)，未劃人行道的靠右邊走”的規定要求，違規橫穿機動(dòng)車(chē)道，且不注意觀(guān)察車(chē)輛行駛狀況，對本起事故負一定責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（三）領(lǐng)導責任者

邵曉昕，潤揚公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，對公司內部安全管理不嚴，安全管理規章制度監督落實(shí)不到位，對本起事故負有領(lǐng)導責任，建議作出書(shū)面檢查并報市安監局備案。

（四）事故責任單位

潤揚公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程”等有關(guān)規定，對員工安全教育不夠細致，安全管理規章制度監督落實(shí)不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

???六、事故防范和整改措施

潤揚公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強從業(yè)人員的安全教育，針對特種設備的使用、管理制定切實(shí)可行的安全措施，防止同類(lèi)事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

1、強化企業(yè)主體責任。潤揚公司要認真汲取事故教訓，進(jìn)一步完善堆碼機在廠(chǎng)區內作業(yè)、行駛、保養等安全管理制度和安全操作規程，加強車(chē)輛日常監管，明確管理職責，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。

2、開(kāi)展全員安全教育。潤揚公司要加大員工的安全知識培訓教育力度，開(kāi)展知識考核，提高全員嚴格遵守廠(chǎng)區各項安全準則的意識；特別要針對廠(chǎng)內車(chē)輛駕駛員開(kāi)展專(zhuān)題的安全培訓，學(xué)習廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)駕駛規則和操作規程，強化對駕駛員日常遵章守紀的考核。

3、規范廠(chǎng)區道路環(huán)境。潤揚公司要對廠(chǎng)區內的標識標牌進(jìn)行完善和規范，增加限速標志和禁行標識。對人行通道地面標線(xiàn)要進(jìn)行重新粉刷，并加設護欄，保護員工的通行安全。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年6月28日