2018年9月28日下午16點(diǎn)20分左右，位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區的晶澳（揚州）太陽(yáng)能科技有限公司內在建的年產(chǎn)1GWp晶體太陽(yáng)能電池片工程項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“晶澳項目”）中的污水處理系統安裝工程發(fā)生一起高處墜落事故，致1人死亡。接報后，市安監局依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），牽頭組織市監委、公安局、總工會(huì )、建設局、開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安環(huán)局等部門(mén)的相關(guān)人員組成事故調查組，按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，依法進(jìn)行了事故調查。調查組通過(guò)勘查事故現場(chǎng)、調閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、工程項目及事故單位概況

（一）項目概況

晶澳項目工程規模26000㎡，單層鋼結構（局部2層），建筑預估總造價(jià)4580萬(wàn)元。2017年10月19日該項目由揚州市發(fā)展改革委員會(huì )批準立項（揚發(fā)改許發(fā)[2017]595號）。通過(guò)招標，2017年12月18日中鐵八局集團第六工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中鐵八局六公司”）中標承建該項目。2018年1月29日晶澳公司與中鐵八局六公司簽訂《建設工程施工合同》；監理單位為揚州市建苑工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建苑監理”），2017年11月18日簽訂《建設工程監理合同》；2018年8月13日該項目獲得《建筑工程施工許可證》，編號：321011201808130101。

（二）建設單位

晶澳（揚州）太陽(yáng)能科技有限公司，該公司成立于2006年9月7日，注冊地址位于揚州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區建華路1號，統一社會(huì )信用代碼91321091792314947X，法定代表人楊?lèi)?ài)青，注冊資本178011萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)、加工晶體硅棒、晶體硅片等。

（三）施工單位

中鐵八局六公司，該公司成立于1994年12月19日，注冊地址位于昆明市塘雙路192號，統一社會(huì )信用代碼號91530100216612081M，法定代表人瞿興生，注冊資本6000萬(wàn)元，具有國家城鄉建房部頒發(fā)的建筑工程施工總承包壹級、市政工程施工總承包壹級資質(zhì)證書(shū)，昆明市住房和城鄉建設局頒發(fā)的環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級資質(zhì)證書(shū)和云南省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

（四）監理單位

建苑監理，成立于1998年6月24日，注冊地址位于揚州市邗江北路260、262號，統一社會(huì )信用代碼號913210007039019808，法定代表人靖崇祥，注冊資本500萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔建設工程監理、工程咨詢(xún)、項目管理咨詢(xún)和招標代理服務(wù)（依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司具有國家住房和城鄉建設部頒發(fā)的房屋建筑工程監理和市政公用工程監理甲級資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

按照施工計劃，9月23日中鐵八局六公司污水處理系統安裝工程負責人楊恒才安排施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，安裝污水池防腐PP板。9月28下午16點(diǎn)20分左右，施工人員徐義林等5名工人在污水處理系統內將需安裝的防腐PP板放入污水池內，其中徐義林和王世成2人負責將PP板往污水池內送，王世祥等3名工人負責拉住穿過(guò)板材膨脹螺絲孔的繩子，保持板材能垂直滑落池底。當板材下滑的過(guò)程中，徐義林的腳絆到繩子跌落至4.4米深的污水池底。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時(shí)徐義林面朝下趴在池底，但不久自己坐了起來(lái)，現場(chǎng)工人王世成和耿月娣搬來(lái)梯子，王世祥和趕來(lái)的其他3名工人先后下到池底進(jìn)行施救，并將他背出污水池。期間，工人朱中軍撥打了“120”急救電話(huà)。徐義林被送至蘇北人民醫院進(jìn)行救治，后因傷勢過(guò)重在送醫途中死亡。醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明徐義林死亡原因為重型顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)現場(chǎng)查看：該工程污水處理系統內由6個(gè)污水池，1條污水溝組成，其中池深4.4米，溝深0.8米，工人正在放板材的污水池長(cháng)7米，寬1.7米，高4.4米。污水池壁安裝的防腐PP板規格為：長(cháng)4.4米，寬1.9米，厚1.5厘米，重約250斤。污水池上方鋪設了板材以方便施工作業(yè)，周邊未設置安全護欄和安全繩等拴扣設施和固件。

經(jīng)查閱資料：中鐵八局六公司晶澳工程項目部制定有相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度。監理單位在9月3日監理通知單和9月26日上午召開(kāi)的建設項目碰頭會(huì )紀要中提出污水處理池PP板安裝施工要嚴格遵守安全規程，做好安全防護的要求。

事故調查組現場(chǎng)拍攝照片3張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄8份，從公安部門(mén)調閱筆錄3份。

（一）直接原因

施工作業(yè)人員徐義林安全意識淡薄，憑經(jīng)驗在未采取個(gè)人防護措施的情況下臨邊作業(yè)，不慎從池邊墜落，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、中鐵八局六公司晶澳項目部對污水處理系統PP板安裝施工人員的安全教育培訓不到位。

2、中鐵八局六公司晶澳項目部污水處理系統施工現場(chǎng)缺乏安全防護措施，未按照建筑施工臨邊作業(yè)規范設置安全護欄和安全繩拴扣設施和固件。施工現場(chǎng)的安全隱患辨識不足、認識不清，日常的安全管理和巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患。

3、建苑監理對晶澳項目污水處理系統安裝作業(yè)的安全監督檢查存在缺陷，僅書(shū)面告知施工單位存在的安全問(wèn)題，未督促整改落實(shí)到位。特別是存在風(fēng)險的臨邊作業(yè)，缺少現場(chǎng)指導和監督落實(shí)。

綜上所述，事故調查組認定這是一起由于安全教育培訓不到位、防護措施不到位引起的高處墜落事故，事故的性質(zhì)為“責任事故”，事故等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，對事故責任的認定及事故責任者的處理建議如下：

（一）責任人員

1、徐義林，中鐵八局六公司晶澳項目部PP板安裝工。安全意識淡薄，憑經(jīng)驗施工，在未采取可靠安全措施的情況下臨邊作業(yè)，導致墜落事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2、楊恒才，中鐵八局六公司晶澳項目PP板安裝負責人。未對施工作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓，未具體了解和排查施工現場(chǎng)的危險因素，憑經(jīng)驗盲目施工，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由中鐵八局六公司按照公司相關(guān)規定予以處理。

3、楊清，建苑監理晶澳項目總監。未有效監督施工單位開(kāi)展安全培訓教育工作，未能督促施工單位對發(fā)現的安全隱患落實(shí)整改，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由建苑監理根據公司相關(guān)規定予以處理，并將處理結果報開(kāi)發(fā)區建設局。

4、魏焰，中鐵八局六公司晶澳項目項目經(jīng)理。對施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作疏于管理，未認真組織員工開(kāi)展安全隱患排查治理工作，未督促安全管理人員對監理單位提出的污水池安全措施的整改意見(jiàn)進(jìn)行有效落實(shí)，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由中鐵八局六公司按照公司相關(guān)規定予以處理，并將處理結果和個(gè)人書(shū)面檢查報市安監局。

（二）相關(guān)責任單位

中鐵八局六公司對從業(yè)人員的安全培訓教育不到位，施工現場(chǎng)安全設施設備不完善，對施工現場(chǎng)的安全管理和巡查不到位，對事故發(fā)生負有責任。根據《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)”。第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”的有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”。建議由市安監局對中鐵八局六公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

各相關(guān)部門(mén)和單位要從該起事故中認真汲取教訓，舉一反三，強化事故隱患排查治理及整改措施，進(jìn)一步強化員工安全生產(chǎn)教育，完善安全施工方案，健全生產(chǎn)安全事故管理責任制度。

（一）中鐵八局六公司項目部要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強施工現場(chǎng)安全管理，注重加強從業(yè)人員安全教育與培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全意識。完善污水處理系統施工現場(chǎng)的安全防護設施，按建筑施工臨邊作業(yè)規范設置安全護欄等。嚴格執行隱患排查治理制度，全方位、全過(guò)程排查各類(lèi)事故隱患，形成書(shū)面記錄，同時(shí)狠抓隱患整改工作。

（二）揚州市建苑工程監理有限公司要督促監理人員嚴格落實(shí)監理安全方面的職責，強化現場(chǎng)指導，督促施工單位規范作業(yè)行為，進(jìn)一步規范監理文書(shū)下達、簽批、簽收制度，并注重加強登高、動(dòng)火等危險作業(yè)的審批制度，著(zhù)重關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節的安全監管。

（三）揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要進(jìn)一步加強轄區內在建項目的安全監管工作，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強執法檢查，規范施工作業(yè)行為，確保轄區內在建項目的安全生產(chǎn)。

?

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“9·28”事故調查組

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年11月7日