2018年9月1日上午10時(shí)29分，揚州同創(chuàng )化工設備安裝有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同創(chuàng )設備）在江蘇優(yōu)士化學(xué)有限公司（青山廠(chǎng)區，以下簡(jiǎn)稱(chēng)優(yōu)士化學(xué)）內實(shí)施管架支撐安裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接報后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監委、市公安局、市建設局、市總工會(huì )和化工園區安監局等部門(mén)組成事故調查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現場(chǎng)、調閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

同創(chuàng )設備，2001年8月成立；注冊地址泰安鎮金橋西路9號；主要從事鋼結構制作安裝；統一社會(huì )信用代碼91321000730099188F；法定代表人嵇正平；注冊資本1218萬(wàn)元；公司類(lèi)型為有限責任公司?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號D332110239，資質(zhì)類(lèi)別含“鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級”，有效期至2021年4月?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（蘇）JZ安許證字【2005】100202-2，有效期至2019年11月。

優(yōu)士化學(xué)，2003年12月成立；系上市公司江蘇揚農化工股份有限公司（股票代碼600486）控股子公司；注冊地址儀征市大連路3號（揚州化學(xué)工業(yè)園）；統一社會(huì )信用代碼913210817573361123；法定代表人周其奎；注冊資本66000萬(wàn)元；公司類(lèi)型為有限責任公司。該公司共有2個(gè)廠(chǎng)區，分別位于儀征市大連路3號（大連路廠(chǎng)區）和儀征市青山鎮優(yōu)士路1號（青山廠(chǎng)區），事故發(fā)生地位于青山廠(chǎng)區。該單位主要從事危險化學(xué)品、農藥制造、加工、銷(xiāo)售、技術(shù)開(kāi)發(fā)、應用服務(wù)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為(蘇)WH安許證字[K00002]，有效期至2020年4月，青山廠(chǎng)區許可范圍：氫(1500噸/年)、乙腈(2000噸/年)。

優(yōu)士化學(xué)與同創(chuàng )設備簽訂的《工程承包合同》起迄時(shí)間為2018年1月1日至12月31日，由同創(chuàng )設備負責優(yōu)士化學(xué)廠(chǎng)區內的技改、維修等安裝工程。優(yōu)士化學(xué)與同創(chuàng )設備同時(shí)簽訂了《外承包商施工安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》、《消防、職業(yè)衛生、安全生產(chǎn)管理目標責任書(shū)》，明確了雙方的安全生產(chǎn)職責。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2018年8月23日，優(yōu)士化學(xué)下達給同創(chuàng )設備《對外檢修工作票》，作業(yè)內容為“1.5樓管道及管架安裝”，應于9月15日前完成，同創(chuàng )設備現場(chǎng)負責人張彬林簽字接受。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2018年9月1日8時(shí)，張彬林安排楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人進(jìn)行管架支撐安裝作業(yè)。因該項工作需使用沖擊鉆在樓頂處打孔，安裝膨脹螺栓，然后將管架通過(guò)螺栓固定，按規定應辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》，由04工段檢修負責人陳文明負責辦理作業(yè)許可。8:30左右，陳文明到雙甘膦工段辦公室找優(yōu)士化學(xué)雙甘膦工段設備安全員許為龍辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》相關(guān)手續。因《高處安全作業(yè)證》上作業(yè)人沒(méi)有簽字，許為龍沒(méi)有將簽批完成的《動(dòng)火安全作業(yè)證》交給陳文明，同時(shí)，要求陳文明補充高處作業(yè)人簽字。9時(shí)許，楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人將槽鋼鋼架抬至04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺作業(yè)現場(chǎng)，并準備了相關(guān)工具。10時(shí)左右，陳文明至現場(chǎng)查看，此時(shí)尚未開(kāi)始管架安裝，但陳文明未要求高處作業(yè)人楊效伍在《高處安全作業(yè)證》上簽字，也未交代相關(guān)安全措施，離開(kāi)了現場(chǎng)。陳文明離開(kāi)后，楊效伍爬上管架，使用沖擊鉆在高處打孔，打好孔后，汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰4人負責在下面托著(zhù)槽鋼鋼架與楊效伍共同安裝。因楊效伍在將膨脹螺栓敲擊進(jìn)墻體時(shí)角度歪斜無(wú)法取出，汪惜海自行登高查看膨脹螺栓安裝情況，失足墜落至一樓地面。

（二）事故救援情況。

汪惜海墜樓后，楊效伍立即從管架爬下，前往一樓查看情況，并打電話(huà)向有關(guān)人員報告有人高處墜落。10時(shí)29分，優(yōu)士化學(xué)雙甘膦工段負責人周曙接到電話(huà)后和同創(chuàng )設備張彬林等人一同到現場(chǎng)，立即撥打120急救電話(huà)。約10時(shí)50分，120救護車(chē)（南京鼓樓醫院集團儀征醫院）到達現場(chǎng)后，對墜落當事人進(jìn)行檢查，發(fā)現當事人已經(jīng)死亡后，死者被送至儀征市殯儀館。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元。

死者汪惜海，男，54歲，南京市六合區人，同創(chuàng )設備普工。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料，同創(chuàng )設備制定了《安全生產(chǎn)責任制》、《安全教育培訓制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，要求工人不違章作業(yè)，高處作業(yè)必須戴安全帽系安全帶。優(yōu)士化學(xué)對承包商作業(yè)人員開(kāi)展了三級安全教育并簽訂《保命規則協(xié)議書(shū)》，對承包商作業(yè)現場(chǎng)履行了安全檢查職責，制訂了動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、安全檢修、承包商管理等各項制度。

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故發(fā)生在優(yōu)士化學(xué)雙甘膦車(chē)間04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺。1.5樓平臺的地面距一樓地面高6米，平臺上方2.75米處有多根管道，管道上擺放一個(gè)沖擊鉆，管道下方有一槽鋼做成的吊架。吊架呈U形，重量為86.5公斤，長(cháng)1.82米，寬1.6米。1.5樓平臺原作業(yè)點(diǎn)東側有一滅火器箱，高70厘米，緊靠廠(chǎng)房立柱，滅火器箱上方約0.5米處原固定有一個(gè)面罩箱，為不銹鋼材質(zhì)，現場(chǎng)已掉落在滅火器箱旁邊，滅火器箱北側為1.5樓平臺欄桿。一樓地面有血跡，安全帽在血跡的西邊，安全帽和系帶分離。

事故調查組現場(chǎng)拍攝照片8張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄9份、勘驗筆錄1份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場(chǎng)查勘、綜合分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

汪惜海安全意識淡薄，對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危險性認識不足，未系安全帶，踩在面罩箱上進(jìn)行登高作業(yè)，導致面罩箱突然脫落，汪惜海墜落至欄桿北側的一樓地面死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.同創(chuàng )設備日常安全教育不到位。員工安全意識薄弱，作業(yè)人員在未獲得相關(guān)作業(yè)許可、不佩戴勞動(dòng)保護用品、現場(chǎng)沒(méi)有安全監護人的情況下，違章進(jìn)行動(dòng)火和高處作業(yè)。

2.同創(chuàng )設備對施工現場(chǎng)作業(yè)區域安全管理不到位。04工段檢修負責人陳文明安全責任心不強，作業(yè)許可未辦理完畢的情況沒(méi)有告知現場(chǎng)人員，因事離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，未明確作業(yè)前的相關(guān)安全措施和許可要求，導致工人違規進(jìn)行高處作業(yè)。

3.優(yōu)士化學(xué)對承包商管理存在漏洞。優(yōu)士化學(xué)雖與承包商同創(chuàng )設備簽訂了相關(guān)協(xié)議，并對承包商作業(yè)人員進(jìn)行了三級安全教育，但作為建設方，對承包商的安全管理存在漏洞，對同創(chuàng )設備長(cháng)時(shí)間未重新辦理作業(yè)票的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)跟蹤，作業(yè)現場(chǎng)協(xié)調管理不力，對同創(chuàng )設備違規作業(yè)失察。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調查組認定本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據國家有關(guān)法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）直接責任者

汪惜海，同創(chuàng )設備普工，安全意識淡薄，對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危險性認識不足，違規高處作業(yè)，導致事故的發(fā)生，是本次事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）間接責任者

陳文明，同創(chuàng )設備04工段檢修負責人，負責辦理高處與動(dòng)火作業(yè)相關(guān)許可，工作失職，明知作業(yè)許可尚未辦理完畢，在離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)未明確相關(guān)安全措施和工作要求，對事故發(fā)生負有管理責任，建議同創(chuàng )設備給予撤職處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

張彬林，同創(chuàng )設備現場(chǎng)負責人，負責管理同創(chuàng )設備在優(yōu)士化學(xué)的現場(chǎng)作業(yè)，疏于管理，沒(méi)有確認本公司高處與動(dòng)火作業(yè)許可辦理與否，對高處與動(dòng)火作業(yè)無(wú)人進(jìn)行安全監護的情況熟視無(wú)睹，未盡管理責任，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議同創(chuàng )設備給予記過(guò)處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

（三）領(lǐng)導責任者

陳文林，同創(chuàng )設備項目經(jīng)理，是同創(chuàng )設備在優(yōu)士化學(xué)項目的第一責任人，因安全管理不到位，對本起事故負有領(lǐng)導責任，建議同創(chuàng )設備對其給予警告處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

嵇正平，同創(chuàng )設備法定代表人，對同創(chuàng )設備在優(yōu)士化學(xué)的項目疏于管理、以授權代替管理，對本起事故負有領(lǐng)導責任，責令其向建設主管部門(mén)作出書(shū)面檢查。

何紅軍，優(yōu)士化學(xué)青山廠(chǎng)區主要負責人，對本單位承包商管理存在的問(wèn)題負有領(lǐng)導責任，責令其向揚州市化工園區管委會(huì )作出書(shū)面檢查。

（二）對事故單位的處理建議

同創(chuàng )設備安全生產(chǎn)管理工作存在缺陷，致使作業(yè)現場(chǎng)缺乏安全監護，汪惜海違規作業(yè)的行為未能及時(shí)得到糾正，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程……”的規定，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

在事故調查過(guò)程中，發(fā)現優(yōu)士化學(xué)存在對同創(chuàng )設備動(dòng)火作業(yè)許可證代簽名的情況不及時(shí)處理、作業(yè)現場(chǎng)協(xié)調管理不力等問(wèn)題和隱患，建議交由揚州化工園區安監大隊依法查處。

六、事故防范和整改措施

為預防同類(lèi)事故的發(fā)生，建議相關(guān)單位落實(shí)如下整改措施：

1.同創(chuàng )設備應進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理，提升安全管理水平，各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程的貫徹要落到實(shí)處，督促從業(yè)人員嚴格執行。危險作業(yè)必須在辦理各項作業(yè)許可后，在有專(zhuān)人現場(chǎng)管理且落實(shí)各項安全防范措施情況下方可進(jìn)行，確保作業(yè)安全。

2.同創(chuàng )設備應加強對從業(yè)人員的安全培訓教育，切實(shí)提升全員安全意識；在進(jìn)行登高等危險作業(yè)時(shí)，教育、督促從業(yè)人員按照規定佩戴好勞動(dòng)防護用品。

3.優(yōu)士化學(xué)應進(jìn)一步加強對外包項目和特殊作業(yè)管理，按相關(guān)規范完善動(dòng)火作業(yè)票證，對承包商加大考核力度，對特殊作業(yè)按照規范做好現場(chǎng)監護、檢測和危險因素辨識等工作。

4.揚州化工園區安監局應督促優(yōu)士化學(xué)吸取事故教訓并舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；加大日常監管力度，加強對轄區內其他企業(yè)承包商和特殊作業(yè)的安全監管，杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

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