2019年12月27日13時(shí)20分左右，位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區臨江路西側的揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊化項目在施工過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，市應急管理局牽頭，成立由市公安局、住建局、總工會(huì )、揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等部門(mén)人員組成的事故調查組。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、技術(shù)分析、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、?事故單位基本情況

揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊化項目建設面積996平方米，合同金額861萬(wàn)元。采用政府采購集裝箱模塊形式進(jìn)行建設。

1.采購人（項目建設方）：施橋鎮人民政府（簡(jiǎn)稱(chēng)施橋鎮政府）。

2019年10月18日，施橋鎮政府與泰利公司簽訂《政府采購合同（貨物）》。

2.供應商（也是天井工程的發(fā)包單位）：揚州泰利特種裝備有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)泰利公司）2009年7月30日成立，注冊地址：揚州維揚經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區大官橋西路，法定代表人：趙有善，統一社會(huì )信用代碼：91321003692591066D，注冊資本：7000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：包裝單元、集裝箱、方艙的設計、生產(chǎn)制造、銷(xiāo)售、維修等服務(wù)，活動(dòng)房屋及其配件生產(chǎn)、銷(xiāo)售、租賃及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)：鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，編號D332242076；安全生產(chǎn)許可證許可范圍：建筑施工，編號：（蘇）JZ安許證字〔2019〕002104。上述證照均在有效期內。

2019年10月21日，泰利公司與寶德公司簽訂《外包合同》（合同編號：TLWB-YZBD2019655）。寶德公司負責揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊化項目中墻面、集裝箱連接玻璃天井、補漆等項目的施工。

3.項目管理單位：江蘇蘇維工程管理有限責任公司（簡(jiǎn)稱(chēng)蘇維公司）成立于1999年4月1日，法定代表人：?jiǎn)挝臇|，統一社會(huì )信用代碼：9132100071155427X1，注冊資本：1000.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：全過(guò)程工程咨詢(xún)；工程項目管理、工程代建管理；工程咨詢(xún)、評估咨詢(xún)、項目建議書(shū)、可行性研究報告、項目申請報告、資金申請報告編制；建筑工程設計、設計管理；工程造價(jià)咨詢(xún)、編制和審核工程投資估算、設計概算、施工圖預算、工程招標標底、投標報價(jià)、工程竣工結算和決算；工程招標咨詢(xún)及工程招標代理、政府采購代理；房屋建筑工程監理、人防工程監理、市政公用工程監理、機電安裝工程監理、水利水電工程監理、公路工程監理、農林工程監理、電力工程監理、文物保護工程監理。

2019年10月18日，施橋鎮政府與蘇維公司簽訂《揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊貨物采購管理合同》?！稉P子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊貨物采購管理合同》中明確蘇維公司“對揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊化項目提供包括進(jìn)貨檢測，按甲方提供的集裝箱圖紙節點(diǎn)驗收，以及集裝箱模塊的集成化管理”。

4.天井工程的分包單位：揚州市寶德科技節能工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶德公司）2011年2月18日成立，注冊地址：邗江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區開(kāi)發(fā)西路221號，法定代表人：薛恒寶，統一社會(huì )信用代碼：91321003569166590N，注冊資本：800萬(wàn)元。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑外遮陽(yáng)、卷簾門(mén)制作、安裝；外墻面、樓地面、屋面保溫工程、建筑防水工程、裝飾、裝潢工程、土建工程、房屋建筑工程施工；建材、五金電器銷(xiāo)售。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)：建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，編號：D232154446。上述證照均在有效期內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

天井玻璃總面積110平方米。天井玻璃安裝過(guò)程：在鋼梁上貼雙面膠條——玻璃在雙面膠條上固定。2019年12月24日，周朝元、陶扣定、周方泉（周朝元之子）3人到揚子郊野公園工地安裝天井玻璃。天井玻璃安裝由西向東依次推進(jìn)。兩天后大部分玻璃已安裝完成，剩最后5塊。2019年12月27日12時(shí)，周朝元等3人到現場(chǎng)開(kāi)始安裝剩余的5塊玻璃。周方泉和陶扣定負責固定玻璃。周朝元負責貼膠條。13點(diǎn)20分左右，當天的第一塊玻璃剛安裝到位。周方泉就聽(tīng)到一聲響，周朝元已墜落到了地面。

（二）事故救援情況

周方泉看到父親周朝元墜落，立即撥打了120和110。周方泉看到周朝元已經(jīng)昏迷，右邊太陽(yáng)穴腫起，耳朵流血。用木工板將周朝元抬到公園東門(mén)。大約過(guò)了20分鐘，救護車(chē)和警車(chē)趕到現場(chǎng)，將傷者送到蘇北人民醫院搶救。2019年12月27日16時(shí)左右，醫院宣布周朝元搶救無(wú)效死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬(wàn)元。

死者周朝元，寶德公司玻璃安裝工。身份證號：321027196201164814，揚州市邗江區槐泗鎮人。

四、事故原因和性質(zhì)

事故現場(chǎng)有一只破損的安全帽、一片血跡?，F場(chǎng)拍攝照片4張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄6份。寶德公司制定了《玻璃安裝項目安全作業(yè)指導書(shū)》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，規定高處作業(yè)應戴安全帽系安全帶。泰利公司和寶德公司簽訂了《安全協(xié)議書(shū)》，明確特種作業(yè)人員必須持證上崗、高空作業(yè)必須配備安全帶，對施工人員進(jìn)行了安全教育，每天對揚子郊野公園集裝箱模塊化項目現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）綜合分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

周朝元在安裝天井玻璃時(shí)，對高處作業(yè)危險性認識不足，安全防護不到位（未系安全帶），失足從作業(yè)點(diǎn)（與地面垂直距離6.78米）墜落到地面導致死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.寶德公司對高處作業(yè)安全管理不到位。玻璃安裝工經(jīng)常從事高處作業(yè)未按規定取得《特種作業(yè)操作證》，安排高處作業(yè)前未依法履行危險作業(yè)相關(guān)安全職責，未在高處作業(yè)點(diǎn)下方設置安全網(wǎng)等防墜落設施，也未督促作業(yè)人員規范使用安全帶，現場(chǎng)違章未得到及時(shí)制止。

2.泰利公司對外包作業(yè)單位協(xié)調管理不到位。泰利公司對寶德公司高處作業(yè)安全措施不到位的現象失察，對外包單位作業(yè)現場(chǎng)協(xié)調管理不力。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組認定：本起事故是寶德公司玻璃安裝工周朝元在未落實(shí)有效的安全措施的情況下，冒險作業(yè)所致的安全生產(chǎn)責任事故。事故等級為一般事故。

事故調查組還發(fā)現施橋鎮政府將建設工程變更為政府采購的違規行為。

五、對事故相關(guān)責任人和責任單位的處理建議

根據國家有關(guān)法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）直接責任者

周朝元，寶德公司玻璃安裝工。高處作業(yè)時(shí)未落實(shí)有效的安全措施，未按規定系安全帶，失足從高處墜落，是本起事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）間接責任者

薛永祥，寶德公司現場(chǎng)施工負責人。對周朝元等人未持證上崗、高處作業(yè)未落實(shí)安全措施進(jìn)行有效管控，對事故發(fā)生負有管理責任。建議寶德公司按公司相關(guān)規定給予一定的經(jīng)濟處罰。

蘆一鳴，泰利公司現場(chǎng)負責人。對外包單位高處作業(yè)協(xié)調管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議泰利公司按公司相關(guān)規定給予一定的經(jīng)濟處罰。

薛恒寶，寶德公司法定代表人。企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責履行不到位，未嚴格執行特種作業(yè)人員持證上崗、危險作業(yè)安全職責落實(shí)等相關(guān)規定，對本起事故負有領(lǐng)導責任。建議由市應急管理局依法給予經(jīng)濟處罰。

（三）對事故單位的處理建議

寶德公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條等相關(guān)規定，存在安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議由市應急管理局對對寶德公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范措施建議

1.寶德公司應進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全完善各項安全生產(chǎn)管理制度，嚴格落實(shí)危險作業(yè)安全防范措施，強化員工安全教育培訓，特種作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)安全。

2.泰利公司應進(jìn)一步加強外來(lái)施工單位的統一協(xié)調管理，規范施工現場(chǎng)事故隱患排查，嚴格落實(shí)危險作業(yè)安全管理規定。?

3.施橋鎮政府存在將建設工程變更為政府采購的違規行為。建議揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對施橋鎮政府上述行為進(jìn)行調查處理。

4.揚州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要全面排查并杜絕工程建設中存在的越權審批、未批先建等違法違規行為，采取有力措施，避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。?

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??????揚子郊野公園創(chuàng )客中心集裝箱模塊化項目

???????“12·27”高處墜落事故調查組

?????2020年4月3日