2019年12月24日7時(shí)15分左右，位于蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區的揚州鳳凰水岸花苑工地（GZ013地塊）5號樓8樓發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失21萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，市應急管理局牽頭，成立由市公安局、住建局、總工會(huì )、景區安環(huán)局等部門(mén)人員組成的事故調查組。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)勘查事故現場(chǎng)、調閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

1、建設方（也是鳳凰水岸花苑門(mén)窗制作及安裝工程的發(fā)包人）：新中置業(yè)揚州有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)新中置業(yè)公司），成立于2015年8月24日，統一社會(huì )信用代碼：913210113545784594，住所位于揚州市長(cháng)春路28號揚州筆架山酒店有限公司內VIP接待樓，法定代表人黃偉剛，注冊資本158625萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：從事920地塊、GZ013地塊、GZ039地塊房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，企業(yè)管理服務(wù)，酒店管理，商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理。

2、鳳凰水岸花苑門(mén)窗制作及安裝工程的承包人（也是《安裝承攬合同》的甲方）：江蘇和天下節能科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)和天下公司）成立于2014年6月19日，統一社會(huì )信用代碼：913210033021907786，住所位于揚州市邗江區方巷鎮朝陽(yáng)東路1號，公司法定代表人范世宏，注冊資本28800萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：各種環(huán)保節能產(chǎn)品、建筑裝飾材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、施工；節能門(mén)窗、外遮陽(yáng)系統、木制家具生產(chǎn)、銷(xiāo)售與安裝。

3、《安裝承攬合同》的乙方：儀征市劉集鎮兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部(簡(jiǎn)稱(chēng)兆友經(jīng)營(yíng)部)成立于2017年10月17日,統一社會(huì )信用代碼:92321081MA1RNUR37H；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于儀征市劉集鎮華聯(lián)路26號2幢105室，經(jīng)營(yíng)者朱兆友，類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)。經(jīng)營(yíng)范圍：門(mén)窗銷(xiāo)售、制作、安裝。

2019年5月29日，和天下公司與新中置業(yè)揚州有限公司簽訂《揚州鳳凰水岸花苑項目門(mén)窗合同》，承包鳳凰水岸花苑門(mén)窗及鋁合金百葉深化設計、制作及安裝工程。2019年6月1日，和天下公司與兆友經(jīng)營(yíng)部簽訂《安裝承攬合同》。

《安裝承攬合同》第2.2條承攬方式：鋁合金門(mén)窗安裝清包工。清包工即乙方（儀征市劉集鎮兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部）包安裝人工費用、包物料保管、包質(zhì)量、包工期、包安全施工、包文明施工、包工程驗收。由此可見(jiàn)：和天下公司與兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部在鳳凰水岸花苑門(mén)窗安施工項目中的實(shí)際關(guān)系是勞務(wù)分包關(guān)系。即和天下公司將鳳凰水岸花苑門(mén)窗安裝勞務(wù)分包給兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月24日上午7時(shí)，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工代永權和工友李桂蓮進(jìn)入鳳凰水岸花苑工地的5號樓二單元803室安裝飄窗玻璃。結束后，準備安裝一單元802室的飄窗玻璃。7時(shí)15分左右，代永權在無(wú)任何防護的情況下，從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺（水平距離1.10米,?與地面垂直距離21.25米)，跨越過(guò)程中從8樓墜落至室外地面致死亡。《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》認定代永權因墜落傷致死亡。

(二)事故救援情況

代永權墜落后，朱兆友用面包車(chē)將其送往揚州大學(xué)附屬醫院（西區），9時(shí)左右到達醫院。醫院判定代永權在來(lái)院途中死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失21萬(wàn)元。死者代永權，儀征市劉集鎮兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部安裝工。身份證：232301197611083415家庭住址：黑龍江省綏化市北林區太平川鎮解放村3組113號。

四、事故原因和性質(zhì)

事故調查組收集了相關(guān)資料，拍攝現場(chǎng)照片8張，對目擊證人及相關(guān)管理人員制作調查詢(xún)問(wèn)筆錄7份。和天下公司將揚州鳳凰水岸花苑鋁合金門(mén)窗安裝項目以勞務(wù)分包的方式分包給兆友經(jīng)營(yíng)部。未核查兆友經(jīng)營(yíng)部的安全生產(chǎn)條件。兆友經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)條件。

(一)直接原因

代永權安全意識薄弱，在無(wú)安全防護措施的情況下，從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺過(guò)程中發(fā)生高處墜落致死亡。

(二)間接原因

1、和天下公司將門(mén)窗安裝項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。經(jīng)查,兆友經(jīng)營(yíng)部為個(gè)體工商戶(hù)，無(wú)安全管理制度，無(wú)玻璃安裝作業(yè)的安全操作規程，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，不具備《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)條件。和天下公司在未經(jīng)核查的情況下，將門(mén)窗安裝項目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。

2、安裝作業(yè)的事故隱患排查治理不到位。和天下公司知曉作業(yè)人員在安裝玻璃作業(yè)過(guò)程中存在跨越窗臺的行為，存在發(fā)生高處墜落事故的事故隱患，但無(wú)針對性防范措施。

3、安裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。和天下公司明確杭恒晶是安全負責人，朱兆友是現場(chǎng)負責人。玻璃安裝作業(yè)時(shí)，杭恒晶和朱兆友均不在現場(chǎng)，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。

4、從業(yè)人員安全教育培訓不到位。和天下公司對從業(yè)人員的培訓和考核內容中缺少對玻璃安裝作業(yè)崗位安全知識和防范措施的內容，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未向從業(yè)人員明確告知安裝作業(yè)場(chǎng)所的危險因素和防范措施，從業(yè)人員對作業(yè)過(guò)程危險性認識不足，安全意識薄弱。

事故調查組認定：本起事故是和天下公司將門(mén)窗安裝項目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工代永權冒險作業(yè)所致的安全生產(chǎn)責任事故。事故等級為一般事故。

五、對事故相關(guān)責任人和責任單位的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，對事故責任的認定及事故責任者的處理建議如下：

（一）責任人員

1、代永權，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工。在安裝高層住宅飄窗玻璃過(guò)程中，安全意識淡薄，在安全防護措施不到位的情況下違章作業(yè)導致事故發(fā)生。代永權是本次事故的直接責任人。鑒于代永權在事故中死亡，建議免于追究責任。

2、徐鋮，和天下公司施工員。未嚴格履行安全管理職責，未及時(shí)提醒作業(yè)人員注意作業(yè)安全，未發(fā)現和消除作業(yè)過(guò)程中的事故隱患。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規定予以處理。

3、杭恒晶，和天下公司鳳凰水岸花苑項目經(jīng)理。未嚴格履行職責，對施工員工作檢查不到位。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規定予以處理。

4、朱兆友，兆友經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者。朱兆友管理的經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)條件，作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不到位。建議由和天下公司取消儀征市劉集鎮兆友門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部的分包資格。

5、劉虎山，和天下公司總經(jīng)理。對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目的發(fā)包管理不嚴格，將金屬門(mén)窗專(zhuān)業(yè)工程項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。在門(mén)窗安裝過(guò)程中對兆友經(jīng)營(yíng)部疏于安全管理。對項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患。劉虎山對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議由市應急管理局對劉虎山依法實(shí)施行政處罰。

（二）責任單位

和天下公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條的相關(guān)規定，存在安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議由市應急管理局對和天下公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范措施建議

各相關(guān)部門(mén)和單位要從該起事故中認真汲取教訓，舉一反三，強化項目發(fā)包管理，強化作業(yè)安全管理，強化員工安全生產(chǎn)教育，強化事故隱患排查及治理。

（一）和天下公司要加強項目發(fā)包管理，不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個(gè)人。要強化現場(chǎng)安全管理，開(kāi)展施工現場(chǎng)安全檢查、巡查，及時(shí)糾正現場(chǎng)施工人員的違章作業(yè)行為。

（二）兆友經(jīng)營(yíng)部應建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，加強對門(mén)窗安裝作業(yè)人員安全教育培訓，督促作業(yè)人員嚴格執行安全管理規定和安全操作規程，提高作業(yè)人員安全意識。在不具備安全生產(chǎn)條件前，不得從事門(mén)窗安裝等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（三）新中置業(yè)公司要加強對建設項目工程發(fā)包管理，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各項安全管理措施，定期組織安全生產(chǎn)工作檢查，監督有關(guān)單位及時(shí)整改安全生產(chǎn)隱患。

（四）景區規劃建設局應認真吸取事故教訓，加強對轄區內建設項目工程發(fā)包監督管理，督促作業(yè)單位加強從業(yè)人員安全教育培訓，做好風(fēng)險辨識、隱患排查和作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作，落實(shí)各項安全管理和技術(shù)防范措施。

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?????????????????????????????????????????????????????????揚州鳳凰水岸花苑“12?24”高處墜落事故調查組

?????????????2020年4月3日