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【事故報告-中毒】未佩戴任何勞動(dòng)防護裝備違規冒險作業(yè),導致中毒窒息死亡!

一、事故單位基本情況

(一) 單位概況
湘潭星熠燃氣有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“星熠燃氣”)成立于20125月,該公司于2016年在湘潭縣易俗河鎮白云村曾家組選址建站,201611月竣工。法定代表人:李××;股東:唐×。企業(yè)注冊資本600萬(wàn)元,統一社會(huì )信用代碼:91430321595464524J??傉嫉孛娣e12405.63平方米,為中小型液化氣站。該公司經(jīng)營(yíng)范圍:液化石油氣、天然氣及灶具、鋼瓶的銷(xiāo)售、房屋租賃。經(jīng)營(yíng)類(lèi)別:液化石油氣經(jīng)營(yíng),2019517日,湖南省市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)《氣瓶充裝許可證》(TS4343C14-2023),有限期至2023516日;同年88日,湘潭縣住房和城鄉建設管理局頒發(fā)《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》(湘201903210010P)。公司現有職工14名,其中管理人員4名,財務(wù)人員2名,維修搶修人員2名,運行、充裝、電工、門(mén)衛、運輸等人員6名。
(二)工程基本情況、發(fā)包情況
1.工程情況:星熠燃氣罐區共有四個(gè)液化氣儲罐,100 m3儲罐2臺,63 m3儲罐1臺,63 m3殘液罐1臺,儲罐總容積326 m3,2017830日在湘潭市質(zhì)量技術(shù)監督局進(jìn)行了特種設備使用登記,登記編號:容13C0003517)、容13C0003317)、容13C0003217)、容13C0003417),容積類(lèi)別為3類(lèi),安全狀況等級為1級,檢測有效期為20191225日。2020318日,星熠燃氣分別與湖南匯豐工程檢測有限公司和湖南省特種設備檢驗檢測研究院簽訂無(wú)損檢測合同和委托檢驗(測)協(xié)議,合同中不包括檢測前期準備工作。此次項目為液化氣儲罐檢驗(測)前期準備工作(清污除銹)。
2.承包情況:
201912月份,粟躍輝與星熠燃氣唐穎(股東)聯(lián)系,希望能承接檢驗前期準備工作,由于當時(shí)粟躍輝在湘鄉的一個(gè)工地沒(méi)有完工,臨近春節,后又出現疫情,直至2020318日,星熠燃氣唐輝與湖南匯豐工程檢測有限公司及湖南省特種設備檢驗檢測研究院簽訂檢測合同后。星熠燃氣唐輝與粟躍輝聯(lián)系,兩人于當天下午在站內就檢驗前期準備工作進(jìn)行商討。319日上午950,粟躍輝通過(guò)微信將寫(xiě)有3萬(wàn)元的報價(jià)發(fā)給唐穎。經(jīng)調查,粟躍輝2016年代表江南建筑安裝公司為星熠燃氣安裝設施設備。此次粟躍輝負責設備檢驗前期準備工作和資料文書(shū)提供?,F已不在江南建筑安裝公司就職。承包系星熠燃氣與粟躍輝個(gè)人行為,未簽訂任何合同。
(二) 安全生產(chǎn)管理情況
星熠燃氣制定了安全管理制度及崗位安全責任制度和相關(guān)崗位操作規程,公司進(jìn)行了人員任命分工,唐穎為安全管理負責人,負責站內安全管理,楊國建為技術(shù)負責人,唐輝為站內壓力容器操作員及日常維護,趙衛權為安全員。經(jīng)調查,該公司安全生產(chǎn)管理存在如下問(wèn)題:
1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。經(jīng)調查,企業(yè)負責人安全生產(chǎn)意識薄弱,該項目201611月份竣工,直至20195月份領(lǐng)取相關(guān)部門(mén)證照,在安全條件不達標情況下一直存在充裝現象(搬遷前在譚家山鎮分路口一直經(jīng)營(yíng)且存在安全隱患,2019年安全生產(chǎn)巡察組對湘潭縣市場(chǎng)監管局、譚家山鎮安全巡查時(shí)發(fā)現安全隱患,星熠燃氣受到縣住建局、易俗河鎮人民政府行政處罰)。
2.安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位。有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治未落實(shí),未按“六統一”標準進(jìn)行整治,未對有限空間進(jìn)行辨識,現場(chǎng)未張貼任何警示標識,未建立并落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作流程,教育培訓流于形式。
3.未進(jìn)行安全技術(shù)交底。進(jìn)行特種設備的檢測前準備工作,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,未對作業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓,未簽訂任何安全管理協(xié)議,未明確安全責任,進(jìn)行儲罐的清污除銹作業(yè)時(shí),現場(chǎng)安全管理不到位,未派安全員進(jìn)行現場(chǎng)監護,未督促作業(yè)人員穿戴防護用品。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
3201100左右,粟躍輝與宋國榮開(kāi)車(chē)到達星熠燃氣,與唐穎就其帶來(lái)的工具及材料堆放位置進(jìn)行溝通,唐穎將其帶至場(chǎng)站輔助區的工棚后,便開(kāi)車(chē)回家。下午240左右,唐穎到公司時(shí),發(fā)現2號儲罐注滿(mǎn)水, 3號儲罐人孔已打開(kāi),粟躍輝、宋國榮正站在3號儲罐上(從正大門(mén)進(jìn)入,由左至右編號為1、2、3、4),將消防水帶連接到灌頂并插入人孔。消防水帶連接好后,約兩三分鐘的時(shí)間,粟躍輝要唐穎去泵房打開(kāi)水泵,當唐穎走到水泵房尚未開(kāi)啟水泵時(shí),聽(tīng)到粟躍輝呼喊:“快拿救援繩,有人掉儲罐里了”,唐穎聽(tīng)后馬上前往設備房拿救援繩,并通知張茂武一起前去救援。當張茂武拿著(zhù)救援繩,唐穎拿著(zhù)防爆風(fēng)機趕到3號儲罐時(shí),發(fā)現粟躍輝抱著(zhù)宋國榮暈倒在3號儲罐內。
(二)應急救援及善后處理情況
事故發(fā)生后,唐穎立即撥打119報警,打開(kāi)防爆風(fēng)機,下到3號儲罐底部打開(kāi)底閥通風(fēng)后,撥打120急救電話(huà),并安排張茂武到路邊接應救援車(chē)。下午333,消防救援大隊接到報警后,立即調派天馬路消防救援站2輛消防車(chē)及14名指戰員趕赴現場(chǎng)救援,通知公安、120急救中心等聯(lián)動(dòng)單位到場(chǎng)。下午346,消防救援人員趕到現場(chǎng),經(jīng)詢(xún)問(wèn)及現場(chǎng)勘察發(fā)現有2名作業(yè)人員被困燃氣儲罐內,消防救援人員立即組織指戰員做好安全措施,進(jìn)入儲罐內進(jìn)行救援。下午353,第一名被困人員被救出;355,第二名被困人員被救出,經(jīng)縣人民醫院醫生進(jìn)行緊急施救后確認已無(wú)生命特征,隨即由救護車(chē)送至縣人民醫院太平間。隨后,縣人民政府縣長(cháng),縣委常委、縣委政法委書(shū)記,縣人民政府分管副縣長(cháng)趕赴現場(chǎng),組織縣應急局、縣市場(chǎng)監管局、縣住建局、縣公安局、易俗河鎮人民政府負責人緊急成立事故應急處置組,現場(chǎng)調度事故善后處理事宜。320日晚,縣住建局對星熠燃氣公司生產(chǎn)區域實(shí)施查封。市場(chǎng)監管局對星熠燃氣內的儲罐、充裝設備實(shí)施查封。同時(shí)責令該公司于321日晚對生產(chǎn)區域內儲罐余氣進(jìn)行轉運,323日對輔助區內存放的過(guò)期鋼瓶進(jìn)行了清理。321日凌晨500,通過(guò)易俗何鎮人民政府組織民政、應急、司法等部門(mén)調解,星熠燃氣與死者家屬簽訂賠償協(xié)議,善后工作結束。
(三)相關(guān)涉事人員
唐輝:法定代表人李惠文丈夫。
唐穎:股東。
張茂武:星熠燃氣工作人員。
粟躍輝:承包人(死者)。
宋國榮:粟躍輝請來(lái)的工作人員(死者)。
三、相關(guān)單位的監管情況
(一)住建局
縣住建局作為我縣燃氣市場(chǎng)的行業(yè)監管單位,2019910月開(kāi)展了全縣燃氣市場(chǎng)安全專(zhuān)項整治行動(dòng),102日周向榮局長(cháng)帶隊對星熠燃氣充裝站開(kāi)展安全檢查,下達整改指令書(shū)一份;同時(shí)對企業(yè)下設網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行地毯式檢查,立案并查處5處違規經(jīng)營(yíng)行為,處罰金額3萬(wàn)元。201912月開(kāi)展全縣燃氣市場(chǎng)第四季度安全檢查,12  17日羅健芳總工程師帶隊對星熠燃氣公司進(jìn)行了燃氣安全檢查;212日、28日羅健芳帶隊,馬行軍、唐樂(lè )對星熠燃氣開(kāi)展疫情防控和安全檢查,2020318住建局組織“湘潭縣住居租房和老舊小區燃氣安全專(zhuān)項整治工作動(dòng)員部署暨培訓會(huì )議”。經(jīng)調查,住建局及下屬燃氣事務(wù)服務(wù)中心存在如下問(wèn)題:
1.對燃氣行業(yè)監管不到位,頻繁更換分管領(lǐng)導。經(jīng)調查并根據安全巡查組2019年巡查,該局作為我縣燃氣行業(yè)主管部門(mén),近年來(lái)頻繁更換分管領(lǐng)導(四年更換四位分管領(lǐng)導),燃氣事務(wù)服務(wù)中心對行業(yè)監管不到位,履行直接監管職責不到位,執法不力。星熠燃氣在整體搬遷取得相關(guān)資質(zhì)前,在20177月兌付了搬遷獎補償款,任其在譚家山分路口安全條件不達標,存在重大安全隱患的情況下一直經(jīng)營(yíng),直至2019年申領(lǐng)辦證才整改到位。
2.安全檢查流于形式。經(jīng)調查,相關(guān)監管人員對事故單位進(jìn)行了檢查,但檢查流于形式,特別是2017年以來(lái)我縣連續開(kāi)展有限空間整治專(zhuān)項行動(dòng),但該局實(shí)施不到位,從事故單位查詢(xún),無(wú)整治文件,未建立有限空間作業(yè)審批制度,事故現場(chǎng)無(wú)任何有限空間安全警示標識標志,未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓。
3.深入貫徹春季安全生產(chǎn)“三大行動(dòng)”(大排查大整治大管控)專(zhuān)項整治不到位。經(jīng)調查,該局在推進(jìn)“三大行動(dòng)”不深入,不徹底。隱患排查治理不到位,沒(méi)有開(kāi)展對燃氣市場(chǎng)開(kāi)展有效專(zhuān)項行動(dòng)。未建立隱患排查治理體系,現場(chǎng)無(wú)隱患排查公示欄。
(二)市場(chǎng)監管局
縣市場(chǎng)監管局作為我縣特種設備監管部門(mén),2019925日對星熠燃氣進(jìn)行現場(chǎng)檢查,情況良好;1030日進(jìn)行現場(chǎng)檢查,抽查固定式壓力容器4臺,氣瓶4990個(gè),現場(chǎng)并口頭提醒其公司4個(gè)固定式壓力容器的時(shí)間檢驗有效期即將到期,需要及時(shí)提請檢驗,逾期未檢必須停止充裝行為;1227日進(jìn)行現場(chǎng)檢查,檢查中發(fā)現四臺固定式壓力容器已超過(guò)檢驗有效期,未發(fā)現充裝行為,該氣站處于停業(yè)狀態(tài),為杜絕氣站違法使用已超期未檢的四臺壓力容器,執法人員當場(chǎng)下達安全監察指令書(shū),要求待特檢院檢驗合格后方可使用;2020113日對該公司進(jìn)行復查,未發(fā)現充裝行為,仍處于停產(chǎn)停業(yè)狀態(tài),執法人員做好檢查記錄并要求該公司必須嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》待特檢院檢驗合格后方可投入使用。2019年,譚家山市場(chǎng)監督管理所(根據區域劃分該公司由譚家山市場(chǎng)監管所管轄)分別于411日、729日、1030日對該公司開(kāi)展日常監管工作。經(jīng)調查,存在如下問(wèn)題:
1、對特種設備違法行為查處力度不夠,監管不到位。經(jīng)調查,未嚴格依照法律法規對特種設備使用單位實(shí)施監管檢查,對星熠燃氣特種設備檢測未嚴格加強監督。
2、對特種設備的檢測監管不到位。經(jīng)調查,我縣特種設備的檢測、檢驗都由有資質(zhì)的公司進(jìn)行,檢測前期準備工作雖不要有資質(zhì)的單位和個(gè)人進(jìn)行,但屬于整個(gè)檢測的程序范圍(根據《壓力容器定期檢驗規定》定期檢驗工作的一般程序,包括檢驗方案的制定,檢驗前的準備,檢驗實(shí)施,缺陷及問(wèn)題的處理,檢驗結果匯總,出具檢驗報告等),應該加強對整個(gè)特種設備的檢測全程監管。
(三)易俗河鎮人民政府
易俗河鎮人民政府作為屬地監管,在監管方面力度比較明顯。20191218日縣委機動(dòng)式巡查組在對易俗河鎮安全生產(chǎn)巡查時(shí)指出星熠燃氣公司存在安全隱患,鎮安委會(huì )在收到交辦后立即要求鎮綜合行政執法大隊工作人員對燃氣公司生產(chǎn)區的大門(mén)進(jìn)行了查封,同時(shí)下達了限期整改執法文書(shū),要求對交辦的安全隱患問(wèn)題迅速落實(shí)整改,并第一時(shí)間向縣燃氣安全主管部門(mén)專(zhuān)題匯報燃氣公司查封情況。查封期間安排了人員進(jìn)行了巡查監管。1226日,鎮安委會(huì )主任張宏、常務(wù)副主任周勇、副主任馮俊軍及鎮應急管理辦、村鎮辦、執法隊負責人對燃氣公司法定代表人、安全員進(jìn)行了集中約談。同時(shí)要求立即進(jìn)行全面整改,整改到位后提出書(shū)面申請,經(jīng)復查驗收后方可復工復產(chǎn)。在封停期間,分管副鎮長(cháng)4次進(jìn)行巡查。2020114日鎮村鎮辦收到星熠燃氣公司的書(shū)面解封申請,118日馮俊軍副鎮長(cháng)帶領(lǐng)鎮村鎮辦對星熠燃氣公司進(jìn)行復查,經(jīng)請示鎮安委會(huì )同意,星熠燃氣公司于119日啟封恢復生產(chǎn);經(jīng)調查,村鎮建設管理辦公室監管人員對事故單位進(jìn)行了多次檢查,但檢查不精細,事故現場(chǎng)無(wú)任何安全警示標識標志,未建立有限空間作業(yè)制度和審批制度等相關(guān)制度。
四、事故原因分析和性質(zhì)
(一)直接原因
違章作業(yè)。經(jīng)調查,粟躍輝、宋國榮在對星熠燃氣液化儲罐清污除銹作業(yè)時(shí),未嚴格根據有限空間作業(yè)流程規定,未落實(shí)作業(yè)審批制度,未對儲罐進(jìn)行通風(fēng)檢測、風(fēng)險管控不到位,因儲罐里含有大量的有毒氣體、宋國榮未佩戴任何勞動(dòng)防護裝備違規冒險作業(yè),導致中毒窒息死亡,粟躍輝發(fā)現后盲目施救(也未采取任何安全措施),造成自身同樣中毒窒息死亡。
(二)間接原因
1.教育培訓不到位。經(jīng)調查,星熠燃氣未對承包人員進(jìn)行崗前培訓,從業(yè)人員未具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,熟練掌握本崗位的安全操作技能,麻痹大意,自我保護意識淡薄。
2.安全管理不到位。星熠燃氣未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查,未派人進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)監護,發(fā)現違章作業(yè)未進(jìn)行制止。未建立有限空間作業(yè)制度和審批制度,未在有限空間作業(yè)場(chǎng)所設置明顯的警示標志,現場(chǎng)作業(yè)人員未穿戴必要的防護用品。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、責任劃分和處理建議
(一)建議不予追究責任的人員
粟躍輝,男,61歲;宋國榮,男,57.在對星熠燃氣液化儲罐清污除銹作業(yè)時(shí)違章作業(yè),對這起事故應負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議不再追究其責任。
(二)建議對公職人員的責任追究
建議移送縣紀委監委立案調查并對相關(guān)人員進(jìn)行問(wèn)責。
(三)建議對事故單位及人員的責任追究
1.建議住建局對星熠燃氣公司生產(chǎn)區域實(shí)施查封,并加強監督;市場(chǎng)監管局對星熠燃氣的儲罐、充裝設備實(shí)施查封。在查封期內,星熠燃氣公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責任,認真整改落實(shí)各類(lèi)安全隱患,建立健全各項規章制度,規范作業(yè)現場(chǎng)管理,待完全整改后經(jīng)相關(guān)部門(mén)復查驗收后方可復工復產(chǎn)。
2.星熠燃氣在較大危險因素(液化氣儲罐)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未設置明顯的安全警示標志,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條相關(guān)規定,是事故發(fā)生的責任單位,建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定對其進(jìn)行行政處罰(發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款)。
3.李惠文,女,湘潭星熠燃氣有限公司法定代表人,未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條相關(guān)規定,建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對其進(jìn)行行政處罰(發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款),對該起事故負有主要責任,涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條,建議移送司法機關(guān)立案調查。
4.唐穎,男,星熠燃氣安全管理負責人。沒(méi)有制止宋國榮等作業(yè)人員違章作業(yè)行為,安全職責履行不到位,對事故發(fā)生負有主要責任,建議星熠燃氣根據公司相關(guān)規定,對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
5.趙衛權,男,星熠燃氣安全員。安全檢查和隱患排查工作不到位,對事故發(fā)生負有重要責任,建議星熠燃氣根據公司相關(guān)規定,對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
(五)對監管部門(mén)的處理建議
建議縣人民政府對市場(chǎng)監管局,住建局,易俗何鎮人民政府進(jìn)行安全生產(chǎn)警示約談。責成市場(chǎng)監管局,住建局,易俗何鎮人民政府向湘潭縣縣委、縣政府作出深刻檢查。
五、防范措施和建議
1.強化企業(yè)主體責任的落實(shí)。
該公司要認真吸取事故的教訓,舉一反三,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規,強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理,加強安全檢查和隱患排查工作,切實(shí)履行專(zhuān)項整治,特別是有限空間作業(yè)的整治,加強各類(lèi)制度的建設,加強對從業(yè)人員的安全教育培訓,使從業(yè)人員熟悉和掌握必備的專(zhuān)業(yè)知識,強化作業(yè)風(fēng)險意識,加強從業(yè)人員的安全意識和辨識危害能力,不斷提高從業(yè)人員的安全保護能力和安全意識,層層落實(shí)安全責任制,主要負責人要切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責,提高安全意識,落實(shí)隱患排查制度,及時(shí)發(fā)現并消除安全隱患,及時(shí)查處違章作業(yè)行為,確保生產(chǎn)安全。
2.強化部門(mén)的監管責任落實(shí)。
目前,我縣燃氣市場(chǎng)及特種設備是重大的安全隱患源,存在非法經(jīng)營(yíng),無(wú)序經(jīng)營(yíng),監管缺位;特種設備數量大,種類(lèi)多,范圍廣,問(wèn)題隱患突出,存在未登記使用,未經(jīng)檢驗使用,超檢驗期限使用,無(wú)維保使用和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法違規行為。建議縣人民政府組織相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展燃氣市場(chǎng)專(zhuān)項聯(lián)合執法行動(dòng),加強在查封期間的日常巡查,依法整頓合法,打擊關(guān)閉非法;要加強對特種設備的監督管理,加大執法力度,加強對檢測公司的監督管理,加大對特種設備使用單位責任人、從業(yè)人員的教育培訓,考試合格后方可上崗,提升安全意識。
3. 強化“三大行動(dòng)”專(zhuān)項行動(dòng)的落實(shí)。
當前,全縣春季安全生產(chǎn)大排查大管控大整治行動(dòng)正在全面開(kāi)展,要著(zhù)力幫助指導企業(yè)建立落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度、安全教育培訓等安全生產(chǎn)重要制度,督促企業(yè)全方位全過(guò)程全崗位開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查治理,找出高風(fēng)險部位和環(huán)節,切實(shí)加強動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)等高危作業(yè)安全管理,嚴格執行作業(yè)票制度,著(zhù)力提升企業(yè)自身安全生產(chǎn)管理水平和事故防控能力。要督促指導企業(yè)加強外包工程安全管理,嚴格資質(zhì)審查,簽訂專(zhuān)門(mén)安全管理協(xié)議,并告知外包工程存在的安全風(fēng)險、需要采取安全措施和應急處置措施,同時(shí)要加強施工現場(chǎng)監督管理,嚴防事故發(fā)生。