2019年10月30日下午19時(shí)左右，大亞灣西區惠豐城雨污水管維修施工工地發(fā)生土方坍塌事故，導致一人死亡。

調查組認定，大亞灣西區惠豐城市政污水管網(wǎng)施工“10˙30”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

1. 基本情況

（一）項目基本情況

      項目名稱(chēng)：大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目

       項目是在2017年5月19日由區管委會(huì )常務(wù)會(huì )議審定大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目實(shí)施方案及合作合同有關(guān)事宜。根據〈區管委會(huì )常務(wù)會(huì )議紀要〉〔2017〕6號明確，“原則同意區公用事業(yè)局編制的《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目實(shí)施方案及合作合同》”

       監管單位：惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公用事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區公用事業(yè)局）

       運營(yíng)單位：惠州大亞灣正閎管道有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正閎公司）

   正閎公司在2018年04月04日成立，企業(yè)信用代碼：91441300MA51H32T8P企業(yè)類(lèi)型：其他有限責任公司企業(yè)。地址：惠州大亞灣澳頭黃魚(yú)涌澳子路8號，法定代表人：劉志城，經(jīng)營(yíng)范圍：包括……雨污水管道智能安全維護；城市設施維護；管道運營(yíng)維護。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

       該公司于2018年11月15日與區公用事業(yè)局簽訂《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目運營(yíng)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)管網(wǎng)運維工程協(xié)議）。管網(wǎng)運維工程協(xié)議第6條第一項約定：“正閎公司先行墊付建設投入及運營(yíng)期間的部分費用、承擔相關(guān)責任和風(fēng)險，自行負責建設、運營(yíng)本項目所需前期投入資金的融資以及項目設施的運營(yíng)與維護?！钡?8條約定“正閎公司必須遵守國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規、規章及政策性文件，乙方承諾嚴格按照國家、行業(yè)和地方相關(guān)標準提供管網(wǎng)設施運行維護服務(wù)并承擔與此有關(guān)的一切安全生產(chǎn)責任?！?/p>

    項目運營(yíng)負責人：滕樹(shù)偉。

1. 企業(yè)資質(zhì)情況

      正閎公司是廣東正閎基礎工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正閎工程公司）的項目公司，正閎工程公司于2013年8月成立，法定代表人：劉志城，經(jīng)營(yíng)范圍：市政建設工程施工，土石方工程，管道安裝施工等。正閎工程公司于2017年6月13日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號：D344004505；資質(zhì)類(lèi)別及等級：市政公用工程施工總承包叁級以及建筑工程施工總承包叁級。

（三）維修管網(wǎng)工程概況

     2019年10月20日，區公用事業(yè)局回復正閎公司《關(guān)于排水管網(wǎng)運維移交接受申請的復函》（惠灣公用函〔2019〕1616號）明確：根據你司提供的第一批雨污管網(wǎng)運維移交長(cháng)度共計230.546公里，及我局核實(shí)及會(huì )議研究決定，同意將具備建設竣工驗收資料的雨污水管網(wǎng)共230.546公里及霞涌小徑灣污水提升泵站一座，作為第一批移交內容移交正閎公司運營(yíng)維護。

正閎公司于2019年10月20日接管了包含龍海二路（即惠豐城雨污水管所屬道路）在內的第一批230.546公里管網(wǎng)和霞涌小徑灣污水提升泵站的運營(yíng)維護管養管理工作。

     接管后，正閎公司在10月29日常巡檢過(guò)程中發(fā)現西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管?chē)乐刈冃?、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風(fēng)險。10月29日以書(shū)面報區公用事業(yè)局告知需對西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管進(jìn)行應急維修開(kāi)挖，根據協(xié)議第21條規定，該維護為運營(yíng)維護的日常維護工作，由正閎公司負責開(kāi)展。正閎公司在10月29日對道路進(jìn)行圍擋，在30日進(jìn)行開(kāi)挖修復。

（四）死者的基本情況

死者：易傳義，男，1966年8月出生，53歲，湖南洪江人，工種：管道工。

二、現場(chǎng)勘察情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

      事故發(fā)生地位于龍海二路惠豐城公交站污水管網(wǎng)維護工程開(kāi)挖溝槽內；溝槽內西北角遺留一黃色安全帽，中間位置遺留有3把鐵鍬；溝槽北側龍海二路原路面上堆有土方，施工作業(yè)區域周邊已做相關(guān)圍蔽。

（二）溝槽塌方處開(kāi)挖情況

        溝槽開(kāi)挖處上層為原龍海二路混凝土硬化路面，厚約0.3m，南側臨龍海二路惠豐城公交站站臺鋪磚區，現場(chǎng)采用挖機垂直開(kāi)挖；開(kāi)挖溝槽寬度約2m，長(cháng)度約為6m，深度約為2m（局部2.3m）。溝槽南側惠豐城公交站臺鋪磚區下方基坑側壁有坍塌現象，塌方長(cháng)度約為4.4m，寬度約0.55m，深度約1.8m，溝槽北側龍海二路硬化路面處完好。（見(jiàn)圖二）

圖二 溝槽塌方情況

（三）溝槽土質(zhì)情況

經(jīng)現場(chǎng)勘察，開(kāi)挖溝槽土體均為素填土層，其主要特征為：土黃色、灰黃色，濕，成分主要為殘坡積粉質(zhì)粘土，其次為耕植土、有機質(zhì)土和碎石，部分土質(zhì)松散。

（四）施工現場(chǎng)安全防護措施情況

經(jīng)現場(chǎng)勘察，現場(chǎng)施工作業(yè)區域周邊已做好相關(guān)圍蔽，施工現場(chǎng)未見(jiàn)相關(guān)的安全防護措施設置。

（五）塌方土方量

經(jīng)現場(chǎng)勘察，溝槽側壁土方塌方后形狀近似為三菱柱，由此估算土方量為2.299，計算如下：

V=Sh=×4.4×0.55×1.9=2.229

經(jīng)查閱資料，素填土容重度為18～19.8kN/，本處取最低值18kN/，則塌方土方重量為：

G = γV=18×2.229=40.122kN

故，塌方土方重量足以致人擠壓致死。

（六）查閱施工方案情況

     經(jīng)查閱《大亞灣西區龍海二路惠豐城公交車(chē)站邊地下污水管道應急維修施工方案》，第四章施工工藝技術(shù)中溝槽邊坡確定：根據現場(chǎng)土層土質(zhì)類(lèi)別“深度在5m以?xún)鹊臏喜圻吰碌淖疃柑幤露取币?，并考慮施工的安全性邊坡應采用1:0.67開(kāi)挖。經(jīng)勘察現場(chǎng)，溝槽開(kāi)挖方式為機械垂直開(kāi)挖，無(wú)放坡。

（七）區公安局認定的死亡原因

惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公安局刑事偵查大隊三中隊開(kāi)具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》認定的死亡原因為：排除暴力打擊。

三、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

       2019年10月29日上午，正閎公司管網(wǎng)維護工程項目經(jīng)理滕樹(shù)偉安排維修部主管唐力林聯(lián)系施工班組組長(cháng)肖鹿波對龍海二路惠豐城公交車(chē)站附近污水管道進(jìn)行維修。10月29日下午，正閎公司項目經(jīng)理滕樹(shù)偉會(huì )同項目技術(shù)負責人蔣崇舉、安全部長(cháng)謝榮健在工地現場(chǎng)對施工班組所有成員（含當事人）進(jìn)行了技術(shù)交底和安全教育。隨后，施工班組對龍海二路惠豐城公交車(chē)站附近需維修的污水管段進(jìn)行了圍蔽。

      2019年10月30日上午，施工班組唐德定、左立明、易傳義（當事人）3名工人和1臺挖機（司機潘尤伍）在班組長(cháng)肖鹿波的帶領(lǐng)下到達現場(chǎng)開(kāi)始正式施工，正閎公司項目經(jīng)理滕樹(shù)偉指派了項目技術(shù)員胡常榆到現場(chǎng)做技術(shù)指導。

      10月30日晚上約18:00時(shí)，管道維修施工基本完成，準備回填溝槽。工人易傳義（當事人）從基坑回到地面后，發(fā)現有工具（鐵鍬）遺留在了基坑內，于是又返回基坑內準備收回遺落的鐵鍬，這時(shí)，溝槽南側惠豐城公交站臺鋪磚區下方的基坑側壁突然出現坍塌，當事人胸口往下的身體隨即被土方覆蓋，當事人昏厥?，F場(chǎng)工人馬上開(kāi)展救援，考慮到怕引起二次傷害就用手刨土，同時(shí)撥打120急救電話(huà)，大約十幾分鐘將易傳義（當事人）從坍塌土方里救出，并由惠亞醫院120急救人員送往醫院搶救。經(jīng)搶救，當晚20時(shí)45分，惠亞醫院宣布易傳義搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

      10月30日20:42，區110指揮中心報告：今晚20時(shí)左右，西區惠豐城附近一市政污水管網(wǎng)施工工地，一名工人（易傳義，男，50歲左右）在坑底施工過(guò)程中倒地，經(jīng)惠亞醫院搶救無(wú)效后死亡。接報后，區總值班室立即調度區公安、安監、住建、輿情、公用事業(yè)局及西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置，并向區相關(guān)領(lǐng)導報告。

（三）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同易傳義的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣125萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

正閎公司未按施工方案開(kāi)挖溝槽，造成該溝槽南側側壁土層發(fā)生局部錐形剪切破壞造成側壁坍塌，坍塌土體擠壓易傳義致其死亡是事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人易傳義安全生產(chǎn)意識不足，在溝槽側壁無(wú)任何放坡及其他防護措施情況下，未能意識到溝槽底部作業(yè)時(shí)土方坍塌的危險性，存在冒險作業(yè)行為。

2.正閎公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)；對作業(yè)人員安全教育培訓學(xué)時(shí)不足24學(xué)時(shí)；未按施工方案組織施工，未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為。

3.正閎公司相關(guān)管理人員履職不到位。項目經(jīng)理滕樹(shù)偉未健全本單位安全生產(chǎn)責任制6，督促執行本單位工作不到位7，未能及時(shí)發(fā)現和消除工人培訓學(xué)時(shí)不足和未按施工方案進(jìn)行施工等生產(chǎn)安全事故隱患。安全部部長(cháng)謝榮健領(lǐng)導、監督檢查項目安全工作不到位8，未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓9，未及時(shí)檢查和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為10。技術(shù)部負責人蔣崇舉、技術(shù)員胡常榆以及班組長(cháng)肖鹿波未指導施工班組按方案施工11，未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為12。

五、監管部門(mén)履職情況

     根據大亞灣區管委會(huì )常務(wù)會(huì )議紀要（〔2017〕6號）、《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目運營(yíng)協(xié)議》的規定：區公用事業(yè)局是雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程監管單位。

     2019年10月21日，區公用事業(yè)局副局長(cháng)曾碩召集正閎公司、施工管理股等相關(guān)人員召開(kāi)了大亞灣區雨污水管網(wǎng)排查和建設及維護工程PPP項目的工作會(huì )議，對運營(yíng)維護工作中產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量、安全防范措施等提出了具體的要求，并著(zhù)重強調要強化安全主體意識，加強安全隱患排查，保證維護運營(yíng)工作的順利開(kāi)展。

     10月29日，正閎公司在日常巡檢過(guò)程中發(fā)現西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管?chē)乐刈冃?、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風(fēng)險。以書(shū)面報告區公用事業(yè)局需進(jìn)行維護，并提供預算報價(jià)19412.9元。根據《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設和運營(yíng)維護工程PPP項目運營(yíng)協(xié)議》第21條規定，該維護為運營(yíng)維護的日常維護工作，由正閎公司負責開(kāi)展。10月30日下午施工前區公用事業(yè)局施工管理股工作人員到達施工現場(chǎng)，要求在維護過(guò)程中按10月21日會(huì )議精神做好各項相關(guān)的工作。

     調查組認定大亞灣區公用事業(yè)局監管工作履職到位。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

對責任單位的認定和處理建議

（一）1.正閎公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)；對作業(yè)人員安全教育培訓學(xué)時(shí)不足24學(xué)時(shí)；未按施工方案組織施工，未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局按程序報請惠州市應急管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

（二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.易傳義，男，53歲，正閎公司外架輔助工，安全生產(chǎn)意識不足，在溝槽側壁無(wú)任何放坡及其他防護措施情況下，未能意識到溝槽底部作業(yè)時(shí)土方坍塌的危險性，存在冒險作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于易傳義已死，不再追究其責任。

2.滕樹(shù)偉，男，43歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目經(jīng)理，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；督促執行本單位《安全生產(chǎn)教育培訓制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除工人培訓不到位和未按施工方案進(jìn)行施工等生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局按程序報請惠州市應急管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

（三）由正閎公司根據內部管理規定處理的意見(jiàn)

1.謝榮建，男，36歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目安全部部長(cháng)。領(lǐng)導、監督項目安全工作不到位；未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

2.蔣崇舉，男，37歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目技術(shù)負責人，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

3.胡常榆，男，21歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目技術(shù)員，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

4.肖鹿波，男，35歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)勞務(wù)班班組長(cháng)，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

七、事故防范措施及建議

（一）正閎公司

一是要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全本單位安全生產(chǎn)責任制，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。二是要嚴格執行本單位的《安全生產(chǎn)教育培訓制度》，按法律規定的培訓學(xué)時(shí)對工人進(jìn)行安全教育培訓，使工人全面了解自身的作業(yè)環(huán)境安全，提高安全防范意識。三是要嚴格執行本單位的《安全生產(chǎn)檢查制度》，加強施工檢查，檢查施工現場(chǎng)勞動(dòng)條件、安全設施等是否符合安全生產(chǎn)法的要求，及時(shí)發(fā)現和制止工人未按方案施工、違反操作規程、違章作業(yè)的行為，確保施工安全。

（二）正閎公司相關(guān)管理人員

一是在建設工程施工前，應當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明，并由雙方簽字確認。二是要正確指導施工人員嚴格按照施工方案進(jìn)行施工，基坑工程尤其是狹窄溝槽開(kāi)挖，施工時(shí)應特別注意：開(kāi)挖深度較大并存在邊坡塌方危險時(shí)，應采取支護措施；地質(zhì)條件良好、土質(zhì)均勻且無(wú)地下水的自然放坡的坡率應符合規范要求；開(kāi)挖深度超過(guò)2m及以上的基坑周邊必須安裝防護欄桿，防護欄桿的安裝應符合規范要求；開(kāi)挖出的土方應及時(shí)清運，嚴禁堆放在開(kāi)挖深度1倍范圍內。

（三）區公用事業(yè)局

1、將此事故通報全區在建及運營(yíng)維護的市政工程項目，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。

2、要全面排查在建市政工程項目，排查基坑、有限空間等危險性較大的施工作業(yè)是否有經(jīng)專(zhuān)家論證，是否有施工方案并按施工方案施工，督促在建市政工程項目企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

3、要對在建市政工程項目加強監管力度，建立長(cháng)效機制，確保不再發(fā)生事故。