違規清理作業(yè)-鳳崗鎮“10.19”一般機械傷害事故調查報告
2019年10月19日8時(shí)37分,在鳳崗鎮竹塘鳳清路東莞有成電器制品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡。
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況
1、東莞有成電器制品有限公司:統一社會(huì )信用代碼:914419000585507693,類(lèi)型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),住所:廣東省東莞市鳳崗鎮鳳清路1號,法定代表人是魏鳳英,經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷(xiāo)售塑膠五金配件、美容美發(fā)家用電器、化妝鏡、廚具、塑膠五金制品、家用電動(dòng)按摩器具、化裝包、手袋、皮革箱、塑膠盒、插頭、插座、電動(dòng)牙刷、洗牙機、電動(dòng)足浴按摩器。
2、周詩(shī)兵:性別:男,民族:漢,住址:廣東省東莞市鳳崗鎮竹塘有成廠(chǎng)宿舍,在東莞有成電器制品有限公司上班,職務(wù):總經(jīng)理,東莞有成電器制品有限公司主要負責人。
3、魏永明:性別:男,民族:漢,住址:廣東省龍川縣黎咀鎮蒲村村委會(huì )上村42號,職務(wù):車(chē)間主管。
4、魏鳳英:性別:女,出生日期1951年08月22日,東莞有成電器制品有限公司法定代表人。
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1、事故設備:MMICK7380型精密臥軸圓臺平面磨床(以下簡(jiǎn)稱(chēng)精密磨床機),是用砂輪圓周進(jìn)行磨削的平面磨床,用于加工兩平面的平行度和光潔度要求較高的平面。本機床總體結構采用工作臺拖板往復移動(dòng),同時(shí)工作臺旋轉,加工效率高于矩臺平面磨床幾倍。工作臺移動(dòng)速度采用液壓無(wú)級調速(每分鐘0.3-1.8米),旋轉驅動(dòng)采用交流電機變頻調速(每分鐘10-80轉),且工作臺可繞水平軸傾斜土1.5°,能滿(mǎn)足凹凸零件的磨削。磨頭主軸采用靜動(dòng)壓軸承,配置獨立帶風(fēng)冷裝置的供油系統,由裝入式電機直接驅動(dòng),溫升低、旋轉精度高。磨頭上下垂直移動(dòng)(進(jìn)給)采用交流伺服電機控制,具有自動(dòng)進(jìn)給、零位到達、無(wú)火花磨削、自動(dòng)停止(左端)功能,可實(shí)現一人多機的工作狀態(tài)。本機床適用盤(pán)形刀具(工件)、軸承、摩擦片、鋸片、閥門(mén)、活塞環(huán)等環(huán)形工件,可廣泛應用于工具廠(chǎng)、軸承廠(chǎng)和閥門(mén)及一般機械制造廠(chǎng)進(jìn)行精密零件的磨削加工。
生產(chǎn)廠(chǎng)家是天津市津磨機械制造有限公司,有合格證書(shū)。
2、事故現場(chǎng)照片:
1、事故設備
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援過(guò)程及現場(chǎng)處理情況
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2019年10月19日8時(shí)37分左右,東莞有成電器制品有限公司3棟一樓研磨車(chē)間,磨床操作技術(shù)左中祥正在清潔磨床(操作員每隔一段時(shí)間自行安排清潔磨床設備),車(chē)間主管魏永明在車(chē)間巡邏時(shí),發(fā)現左中祥被磨床的工作臺夾住頭部,魏永明馬上把事故設備的電源關(guān)掉,并通安排其他員人撥打110和120電話(huà)。 二)應急救援過(guò)程
2019年10月19日9時(shí),120救護人員來(lái)到現場(chǎng),隨后當場(chǎng)宣布左中祥搶救無(wú)效死亡。
接到事故報告后,公安部門(mén)和鳳崗應急管理分局等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)處置。鳳崗應急管理分局及時(shí)向鎮分管領(lǐng)導和市應急管理局報告了事故情況,鎮分管領(lǐng)導指示了解傷亡情況,及時(shí)控制現場(chǎng)。該事故未造成二次事故發(fā)生。
?。ㄈ┈F場(chǎng)處理情況
接報后鳳崗應急管理分局執法人員立即前往事件發(fā)生地,拍攝現場(chǎng)相片,并將相關(guān)人員帶回分局調查。
三、傷亡人員情況及直接經(jīng)濟損失
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本次事件造成1人死亡:左中祥,男,漢族,53歲,湖北省漢川人,地址:湖北省漢川市新堰鎮三合村,2012年12月31日與東莞有成電器制品有限公司簽訂勞動(dòng)合同,職位為3棟一樓研磨車(chē)間磨床技工,主要從事精密臥軸圓臺平面磨床操作。
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本次事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣100萬(wàn)元(經(jīng)協(xié)商,已達成賠償協(xié)議)。
四、事故發(fā)生的原因
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磨床運行時(shí)左右橫向移動(dòng),與操作面柱狀規定設備電箱外側形成擠壓危險區,危險區沒(méi)有對應有效的防護裝置(防止在工作狀態(tài)下操作人員的身體任一部分進(jìn)入危險區,或進(jìn)入危險區時(shí)保證設備不能運轉(行)或作緊急制動(dòng))。
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左中祥在清潔磨床設備時(shí),違規操作,在磨床運行時(shí)頭部進(jìn)入危險區清潔,導致頭部受到擠壓死亡為事故發(fā)生的直接原因。
原因分析:根據居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)(死亡原因:顱腦損傷)、現場(chǎng)圖片和現場(chǎng)人員筆錄等證據推斷:磨床技工左中祥在清潔精密磨床設備時(shí)違規操作,在設備運行狀態(tài)下進(jìn)入運行擠壓區進(jìn)行清潔工作,導致頭部被擠壓顱腦損傷致死。
?。ㄈ┦鹿书g接原因
東莞有成電器制品有限公司未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全操作規程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調查組調查認定,這是一起一般機械傷害生產(chǎn)安全責任事故。
六、相關(guān)單位履職情況
東莞市應急管理局?zhù)P崗分局。1-9月份,鳳崗應急管理分局共檢查企業(yè)1639家次,復查企業(yè)1332家次,排查隱患3717處,責令停產(chǎn)整頓85家次。行政處罰58次,行政罰款142.9萬(wàn)多元。其中事故處罰2次,罰款32.6萬(wàn);違法處罰56次,罰款110.3萬(wàn)多元,處罰罰款暫列全市第三,啟動(dòng)全國一盤(pán)棋應急響應機制,中秋節期間、國慶節前牽頭組織鎮主要領(lǐng)導帶隊檢查安全工作,分局、村(社區)、工業(yè)區負責人也開(kāi)展行業(yè)領(lǐng)域和轄區內安全生產(chǎn)檢查,推進(jìn)有限空間、防高處墜落、危險化學(xué)品、粉塵涉爆等專(zhuān)項整治。國慶節前連續召開(kāi)全鎮安全生產(chǎn)和消防安全工作會(huì )議、粉塵涉爆和有限空間專(zhuān)項整治工作會(huì )議、重點(diǎn)企業(yè)負責人約談工作會(huì )議等9個(gè)會(huì )議部署國慶特別防護期安全防范工作。截止9月30日,中秋、國慶雙節共開(kāi)展領(lǐng)導帶隊檢查約102次,1-9月,全鎮各部門(mén)排查規模以上和重點(diǎn)監管企業(yè)943家,已落實(shí)監管檢查并建立工作臺賬1478家次,完成檢查覆蓋率156.7%。各村(社區)、工業(yè)區排查規模以下企業(yè)和小作坊企業(yè)共6093家,已落實(shí)監管檢查建立工作臺賬15055家次,完成檢查覆蓋率247%。
綜上所述,東莞市應急管理局?zhù)P崗分局履職盡責。
竹塘村委會(huì )。今年1-10月份,竹塘村委會(huì )共檢查各類(lèi)場(chǎng)所1282家,復查846家,排查事故隱患1685項,已整改隱患1542項,停產(chǎn)整改73家、停電查封15家。
綜上所述,竹塘村委會(huì )履職盡責。
東莞有成電器制品有限公司。有對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全操作規程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
綜上所述,東莞有成電器制品有限公司未履職盡責。
周詩(shī)兵。東莞有成電器制品有限公司主要負責人,制定了本單位安全生產(chǎn)責任制,制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。
綜上所述,周詩(shī)兵履職盡責。
七、事故責任認定及處理建議
1、左中祥。在磨床設備運作的情況下,違規操作,對事故的發(fā)生負有責任。鑒于左中祥在事故中死亡,建議不再追究其責任。
2、東莞有成電器制品有限公司。未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的操作規程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,導致事故發(fā)生,對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,建議由應急管理部門(mén)對東莞有成電器制品有限公司作出行政處罰。
3、事故涉及其他法律責任,如是否構成民事侵權等責任,建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。
八、事故防范和整改措施
1、加強安全意識教育培訓。各安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門(mén),應加大執法和宣傳力度,督促指導企業(yè)及從業(yè)人員提高安全生產(chǎn)意識,增加安全生產(chǎn)知識,不斷提高全民安全意識,加強對員工安全生產(chǎn)知識和安全操作規程的教育培訓。
2、東莞有成電器制品有限公司。應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故設備容易出現重復的同類(lèi)事故,建議該對同類(lèi)設計和類(lèi)似設計應及早實(shí)施更改:防止在工作狀態(tài)下操作人員的身體任一部分進(jìn)入危險區,或進(jìn)入危險區時(shí)保證設備不能運轉(行)或作緊急制動(dòng)。