2019 年 10 月 6 日 3 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設工程檢測 有限公司在崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區晨?大道北段進(jìn)行下水道管 網(wǎng)病害檢測工作過(guò)程中發(fā)生一起淹溺死亡事故，造成 1 人死 亡，直接經(jīng)濟損失約 110 萬(wàn)元。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

      四川昌祿建設工程檢測有限公司，2015 年 10 月 6 日成立，公司現有員工 57 人。營(yíng)業(yè)執照登記機關(guān)：青羊區市場(chǎng)監督管 理局，統一社會(huì )信用代碼：91510105MA61R5LJ97；注冊類(lèi)型： 有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：（人民幣） 捌佰萬(wàn)元；公司住所：成都市青羊區青龍街 27 號 1 幢 3 單元 18 樓 1415 號；公司經(jīng)營(yíng)范圍：公共安全檢測服務(wù)；汽車(chē)檢驗 服務(wù)；產(chǎn)品特征、特性檢驗服務(wù)......。向楷為該公司法定代表人、總經(jīng) 理，李小紅為該公司崇州項目現場(chǎng)安全管理員。 

（二）項目基本情況：

2019 年 9 月 10 日崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )通過(guò)招投標 的方式將成都崇州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區園區內管網(wǎng)病害化檢測服務(wù) 項目交與中標的四川昌祿建設工程檢測有限公司負責完成。 

1、合同期限：合同簽約后 30 日內完成。

2、服務(wù)內容要求：

（1）采用電視檢測：對雨污排水管網(wǎng)病害進(jìn)行檢測，并出具檢測與評估報告（含相關(guān)業(yè)內資料和處理意見(jiàn) 及建議）等資料，含紙質(zhì)文檔和電子文檔。 

（2）供應商按照采購人確認后的待檢測管道位置編制 監測工作計劃，確定管道長(cháng)度及工作方式，報采購人審核后 執行。管道檢測必須嚴格按照相關(guān)執行，管道檢測時(shí)應確保 管內水位不大于管道直徑的 10%，排水管道 電視檢測檢測圖像必 須真實(shí)、準確反映客觀(guān)事實(shí)。排水管網(wǎng)檢測結果數據的編制 應符合本項目后續修復設計要求。 

（3）管網(wǎng)檢測需按每條道路為采購單位提交成果，并 將檢測結果繪制成果圖。 

3、具體檢測范圍： 

（1）雨水管及附屬設施：管道老化、破損、斷裂錯位、 變形坍塌、滲水等結構病害問(wèn)題及管內淤積、是否有污水進(jìn) 入等功能性問(wèn)題。

（2）污水管道及附屬設施：管道腐蝕老化、破損、變 形坍塌、斷裂錯位、滲水等結構病害問(wèn)題及污雨水管錯接、 管內沉積、雨污連通功能性問(wèn)題。 

（3）為檢測提供條件，需采取的常規清洗及帶壓管道 的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施。

（4）對排水管網(wǎng)進(jìn)行雨污混接調查，查明排水官網(wǎng)中 雨污混接點(diǎn)位置。

4、通過(guò)服務(wù)內容和詢(xún)問(wèn)調查綜合分析，判斷出該檢測 項目施工工藝情況：使用機器人探測器進(jìn)入下水管網(wǎng)對管網(wǎng)內病害情況進(jìn)行檢測，檢測施工前需采取常規清洗及帶壓管 道的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施，為機器人探測 器進(jìn)入管網(wǎng)創(chuàng )造條件，并且應確保管道內水位不大于管道直 徑的 10%，若遇機器人探測器在運行過(guò)程中被卡在下水管網(wǎng) 內無(wú)法取出、清淤過(guò)程中無(wú)法吸出的磚頭石頭等、下水管網(wǎng) 水位超過(guò)檢測限值需采取堵水分流措施時(shí)，都必須需要人員 進(jìn)入下水井進(jìn)行處理。

（三）事故現場(chǎng)情況。

     事故發(fā)生在崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區晨?大道北段 206 號廠(chǎng)房 前，該地段下水管網(wǎng)位于道路人行通道下面，離地面約 4 米 左右，管道直徑約 50cm，死者位于晨?大道北段 206 號廠(chǎng)房 西面 10 米左右的下水管道內，離北面下水管檢查井約 25 米。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)： 

       2019 年 10 月 6 日凌晨 03 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設工 程檢測有限公司在對崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區晨曦大道北段下水 管網(wǎng)病害檢測施工時(shí)，發(fā)現此段下水道水流過(guò)大，不便于作 業(yè)，需要對上段水流進(jìn)行臨時(shí)性堵水，便使用充氣式阻水氣 囊對上段下水管道進(jìn)行堵塞，在下段開(kāi)始施工，因在施工過(guò) 程中，“機器人探測器”卡在了下水管網(wǎng)內，工人盧志能便 進(jìn)入下水井查看下水管網(wǎng)內“機器人探測器”受卡情況，此 時(shí)上段充氣式阻水氣囊因水壓影響而突然產(chǎn)生爆裂，急流下 沖，造成工人盧志能被急流沖入下水管道內，經(jīng)施救后發(fā)現已淹溺死亡。

（二）事故救援及善后情況：

     10 月 6 日 4 時(shí) 48 分，崇州市應急局接到事故報告后， 立即會(huì )同公安、消防、衛健、經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )等部門(mén)趕赴現場(chǎng) 開(kāi)展搜救工作。6時(shí)50分發(fā)現盧志能被困于晨曦大道北段206 號廠(chǎng)房前地下管網(wǎng)內，7 時(shí) 40 分將盧志能打撈救出，經(jīng) 120 醫生鑒定確認盧志能已死亡。相關(guān)單位迅速開(kāi)展善后工作事 宜，同時(shí)要求四川昌祿建設工程檢測有限公司立即組織人員 對事故中死亡的人員家屬及時(shí)開(kāi)展安撫、賠付善后工作。本 事故先期響應迅速，現場(chǎng)處置得當，未發(fā)生次生衍生事件。 

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因

     2019 年 10 月 6 日凌晨 03 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設工 程檢測有限公司在對崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區晨曦大道北段下水 管網(wǎng)病害檢測施工過(guò)程中，因“機器人探測器”卡在下水管 網(wǎng)內，工人盧志能未經(jīng)審批和佩戴安全防護用品（未栓安全 繩），違規進(jìn)入下水井查看下水管網(wǎng)內“機器人探測器”受 卡情況，此時(shí)上段充氣式阻水氣囊因受水壓影響而突然產(chǎn)生 爆裂，急流下沖，造成該工人（盧志能）被急流沖入下水管 道內淹溺死亡。

（二）間接原因

1、四川昌祿建設工程檢測有限公司盲目施工，隱患排 查不到位。四川昌祿建設工程檢測有限公司未建立健全生產(chǎn)安全 事故隱患排查制度。經(jīng)調查和詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)施工工藝情況，該公 司的此項施工項目涉及有限空間作業(yè)【工貿企業(yè)有限空間參 考目錄[安監總廳管四[2015]56 號附件）第 9 項】，施工前 未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評估【工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與 監督暫行規定（國家安全總局令第 59 號）第八條：工貿企 業(yè)有限空間作業(yè)前，應當對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評估，分析存在的 危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間 作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)安全管理人員審核，負責人批準】， 對充氣式阻水氣囊突然爆裂的事故風(fēng)險沒(méi)有預見(jiàn)性，更沒(méi)有 制定與之相匹配的管理制度和應急措施，是此次事故重要的 原因之一。 

2、四川昌祿建設工程檢測有限公司安全教育培訓欠缺。 

一是四川昌祿建設工程檢測有限公司使用未經(jīng)安全生 產(chǎn)教育培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)和查閱 教育培訓記錄，該公司對崇州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區晨曦大道北段下 水管網(wǎng)病害檢測施工一線(xiàn)從業(yè)人員的教育培訓都未經(jīng)考核 合格后上崗，有的一線(xiàn)作業(yè)人員甚至還未經(jīng)培訓，就匆忙上 崗（安全生產(chǎn)法第二十五條第一款第二項：未經(jīng)安全生產(chǎn)教 育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四條：生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生 產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情 況。）。

二是該公司教育培訓流于形式，沒(méi)有根據此項目的施工特點(diǎn)開(kāi)展針對性的安全教育培訓。通過(guò)查閱該公司教育 培訓記錄，未涉及【工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督 暫行規定（國家安全總局令第 59 號）第六條】規定的內容， 與此次作業(yè)項目的管理、操作規程、應急救援等不匹配。以 上問(wèn)題無(wú)法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和意識， 熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故隱 患處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。造成 工人無(wú)視安全管理制度和操作規程，隨意下井作業(yè)（死者盧 志能在下井前是工人姬二兵已經(jīng)下井作業(yè)三四次，沒(méi)有將被 卡在的下水管網(wǎng)的“機器人探測器”取出，此時(shí)盧志能突然 要求換人，在沒(méi)有按要求栓好安全繩等防護措施和報批的情 況下，違規進(jìn)入下水井作業(yè)）。 

3、四川昌祿建設工程檢測有限公司主要負責人和安全 管理人員不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力（安全生產(chǎn) 法第二十四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全管理人員 必須具備與本單位從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知 識和管理能力）。通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)，該公司主要負責人對本單 位安全生產(chǎn)職責不清楚；現場(chǎng)安全管理人員李小紅對自己的 安全管理職責和工人的崗位操作規程不清楚，還存在擅自離 開(kāi)現場(chǎng)管理工作崗位的現象（死者盧志能下井進(jìn)行危險作業(yè) 時(shí)，李小紅不在場(chǎng)）。 

4、四川昌祿建設工程檢測有限公司安全生產(chǎn)責任制落 實(shí)不到位。未建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制運行機制（安全生產(chǎn)法第十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制， 加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn) 責任制的落實(shí)）。通過(guò)詢(xún)問(wèn)相關(guān)管理人員和查閱該公司資料 發(fā)現，該公司沒(méi)有與各管理層負責人簽訂過(guò)安全生產(chǎn)責任 書(shū)，沒(méi)有下發(fā)過(guò)各管理層負責人安全生產(chǎn)職責的文件，教育 培訓內容也沒(méi)有體現各管理層負責人安全生產(chǎn)職責的內容 等安全生產(chǎn)責任制運行跡象。 

5、四川昌祿建設工程檢測有限公司主要負責人和安全 管理人員履職不到位。 

向楷：男，漢族，38 歲，身份證：xxx， 家庭住址：四川省江安縣蟠龍鄉陳家村石塔榜組。四川昌祿 建設工程檢測有限公司（法人）總經(jīng)理，未建立、健全本單 位安全生產(chǎn)責任制【未按照工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理 與監督暫行規定（國家安全總局令第 59 號）第五條的要求 建立有限空間作業(yè)安全責任制度】；未組織制定本單位安全 生產(chǎn)規程制度和操作規程【未按照工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安 全管理與監督暫行規定（國家安全總局令第 59 號）第五條 的要求建立有限空間作業(yè)審批制度、有限空間作業(yè)現場(chǎng)安全 管理制度、有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、 應急救援人員安全培訓教育制度、有限空間作業(yè)應急管理制 度和有限空間作業(yè)安全操作規程】；未組織實(shí)施本單位安全 生產(chǎn)教育和培訓計劃（對教育培訓工作督促、檢查不夠，造 成公司使用未經(jīng)培訓考試合格的從業(yè)人員上崗）；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患 （安全生產(chǎn)法第十八條第一款第五項：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負 責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單 位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患）。 通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)和查閱相關(guān)記錄，該負責人未到崇州市經(jīng) 濟開(kāi)發(fā)區下水管網(wǎng)病害檢測施工項目現場(chǎng)檢查和督促過(guò)安 全生產(chǎn)工作；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急 救援預案【提供的《外檢部現場(chǎng)檢測應急預案》中，沒(méi)有按 照《應急部 2 號令》的要求落實(shí)單位主要負 責人簽署，并向從業(yè)人員公布，沒(méi)有進(jìn)行事故風(fēng)險辨識、評 估和應急資源調查，沒(méi)有針對有限空間作業(yè)應急救援方面的 內容，沒(méi)有針對有限空間作業(yè)開(kāi)展過(guò)生產(chǎn)安全事故應急預案 演練】。 

李小紅：四川昌祿建設工程檢測有限公司崇州項目現場(chǎng) 安全管理人員。在工作中未及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提 出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未及時(shí)制止工人盧志能（下井 前沒(méi)有穿戴好勞動(dòng)保護用品）違反操作規程的行為（安全生 產(chǎn)法第二十二條第一款第五項、第六項：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安 全生產(chǎn)管理結構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：檢查 本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出 改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；制止和糾正違章指揮、強令冒險 作業(yè)、違反操作規程的行為；未及時(shí)制止工人盧志能違反操 作規程的行為）。

（三）事故性質(zhì)：責任事故 

（四）事故等級：一般事故 

（五）傷亡情況：死亡 1 人 ,盧 志能, 男, 4 1, 漢 族, 湖南省新 邵縣 ,下 水管網(wǎng) 檢測, 亡 

（六）直接經(jīng)濟損失：110 萬(wàn)元 

四、對事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責任認定及處理建 議 

（一）建議免于行政處罰的人員 本事故的直接責任人盧志能在本事故中已經(jīng)死亡，建議 免于行政處罰。 

（二）建議給予行政處罰的人員

1、向楷：四川昌祿建設工程檢測有限公司（法人）主 要負責人。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制 定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織實(shí)施本單位 安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工 作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位 的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。該責任人違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一、二、三、五、六項， 對本事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由崇州市應急管理局依法處理。

2、李小紅：四川昌祿建設工程檢測有限公司崇州項目 現場(chǎng)安全管理人員，未及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改 進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未及時(shí)制止工人違反操作規程的行 為，導致該事故的發(fā)生。該責任人違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項、第六項，對本事故的 發(fā)生負有管理責任。建議由崇州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條第一款的規定，對該責任 人進(jìn)行處理。

（三）建議給予行政處罰的單位 

四川昌祿建設工程檢測有限公司，未建立相應的機制， 加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn) 責任制的落實(shí)；主要負責人和安全管理人員不具備與本單位 所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；使 用未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未建立 健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度,采取技術(shù)、管理措施，及時(shí) 發(fā)現并消除隱患。該公司違反了《安全生產(chǎn) 法》安全生產(chǎn)法第十九條第二款、第二十四條、第二十五條 第一款第二項、第三十八條第一款第一項，對本事故的發(fā)生 負有重要的管理責任，建議由崇州市應急管理局依法處理。

五、事故防范和整改措施

（一）四川昌祿建設工程檢測有限公司要深刻吸取事故 教訓。一是要依據《安全生產(chǎn)法》和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全總 局令第 59 號）等法律法規的相關(guān)要求，立即開(kāi)展整改，整 改情況經(jīng)崇州市經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )和崇州市應急管理局驗收合 格后方可恢復施工。

二是要強化企業(yè)安全生產(chǎn)責任制的落 實(shí)，確保各施工人員嚴格遵守各項管理制度和操作規程。三 是要重點(diǎn)對此項工作的整個(gè)施工工藝流程進(jìn)行安全風(fēng)險評 估，通過(guò)評估，制定出相應的管理制度、操作規程和現場(chǎng)應 急處置方案。四是要進(jìn)一步加強從業(yè)人員的教育培訓，提高 工人的安全意識和一線(xiàn)操作技能，真正的把安全生產(chǎn)工作落 實(shí)到操作層面上。

（二）經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )要針對此起事故，舉一反三，全面 排查事故隱患。認真分析目前轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生 產(chǎn)狀況，有針對性地加強安全生產(chǎn)工作的監管，督促相關(guān)企 業(yè)按照相關(guān)法律法規的要求落實(shí)整改，防止安全生產(chǎn)事故的 再次發(fā)生。