2018年7月27日9時(shí)30分左右，位于大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的江蘇北大荒油脂有限公司在清倉作業(yè)過(guò)程中發(fā)生事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失122萬(wàn)余元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（大政發(fā)〔2008〕70號）的規定，經(jīng)區政府授權，7月30日，由區安監局牽頭，區監委、公安局、總工會(huì )、大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等單位和部門(mén)相關(guān)人員參加，組成江蘇北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認真開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、談話(huà)詢(xún)問(wèn)、調查取證，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，針對暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

 一、 事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

 1、江蘇北大荒油脂有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北大荒公司），成立于2010年5月，位于大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區緯四路，法定代表人周以明，注冊資本12245萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為食用植物油制造，糧食收購，農產(chǎn)品、糧油制品倉儲，菜粕、飼料銷(xiāo)售，油料收購等。公司現有從業(yè)人員110余人，公司設置安環(huán)部，負責全公司的安全生產(chǎn)管理工作，徐正明為專(zhuān)職安全員。公司總經(jīng)理周以明、安全員徐正明、生產(chǎn)部經(jīng)理李斌參加了相應的安全培訓并經(jīng)考核合格，分管安全的總經(jīng)理助理錢(qián)溥未參加安全管理人員培訓。公司2017年委托江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對其安全生產(chǎn)條件進(jìn)行現狀評價(jià)并取得報告，報告結論為公司具備安全生產(chǎn)條件。

 2、大豐市劉莊炳付搬運裝卸隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)炳付裝卸隊）成立于2008年7月，經(jīng)營(yíng)者為陳炳付，領(lǐng)取了個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)范圍為搬運裝卸服務(wù)。2018年1月北大荒公司與炳付裝卸隊簽訂裝卸承包合同書(shū)，承包北大荒公司的貨物裝卸業(yè)務(wù)。

（二）事故現場(chǎng)勘驗情況

北大荒公司共建有13個(gè)大豆筒倉，主要用于存儲大豆。發(fā)生事故的12號筒倉為揚州牧羊倉儲工程有限公司承建。筒倉為圓柱形結構，直徑27.29m，高26.05m，可存儲大豆12500噸，筒倉內裝有可以緩慢旋轉的絞籠，東西方向沿著(zhù)中軸線(xiàn)均勻分布了7個(gè)出料口，出料口為長(cháng)方形，長(cháng)約0.4m，寬約0.15m，控制室有閥門(mén)分別控制7個(gè)出料口的出料速度，出料口垂直下方有接料小車(chē)和輸送帶，將物料輸出筒倉。事故發(fā)生前，筒倉1號、2號出料口均已出料完畢，1號、2號出料口附近大豆僅有少量積壓，事故發(fā)生時(shí)，3號出料口正在出料，其余出料口均處于關(guān)閉狀態(tài)。事發(fā)后，因應急救援需要，救援人員打開(kāi)1號、3號出料口出料，并在筒倉壁東南側用割開(kāi)一個(gè)方形的孔進(jìn)一步加快出料速度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

筒倉內部結構示意圖

筒倉內部結構示意圖

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及現場(chǎng)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月26日下午，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理束長(cháng)前電話(huà)通知陳炳付，請他安排三個(gè)人次日上午到12號筒倉從事清倉作業(yè)，陳炳付隨即打電話(huà)給裝卸隊的領(lǐng)隊束井方，讓他安排人員。7月27日上午8點(diǎn)時(shí)左右，約束井方安排，炳付裝卸隊工人楊遠貴、韋樹(shù)余、陸進(jìn)祥三人先后到達12號筒倉現場(chǎng)，三人先通過(guò)筒倉下面3米高的爬梯從地面爬到筒倉底部平臺，再通過(guò)底部平臺上2米高的爬梯到達筒倉人孔位置，通過(guò)人孔進(jìn)入筒倉內。8時(shí)45分左右，束長(cháng)前進(jìn)入筒倉內部指揮現場(chǎng)作業(yè)，要求現場(chǎng)作業(yè)人員注意防暑，約10分鐘后離開(kāi)。9時(shí)15分左右，束長(cháng)前再次進(jìn)入筒倉內，站在2號卸料口和3號卸料口之間的位置，安排楊遠貴出筒倉，通知筒倉下方控制閥門(mén)的楊春榮，讓其將閥門(mén)關(guān)小。因筒倉1號、2號出料口均已完成出料，3號出料口正在出料，導致4號出料口附近的大豆比束長(cháng)前等人站立面高出2-3米。此時(shí)，4號出料口附近堆積的大豆不停的往下滑落，陸進(jìn)祥發(fā)現大豆要坍塌，就拉著(zhù)韋樹(shù)余往人孔附近跑，離開(kāi)過(guò)程中西側4號出料口的大豆發(fā)生坍塌，陸進(jìn)祥、韋樹(shù)余二人被大豆掩埋至膝蓋位置，束長(cháng)前整個(gè)人被掩埋在大豆中。

（二）事故救援情況

 事故發(fā)生后，現場(chǎng)三人立即開(kāi)展救援，他們先在筒倉內用手扒大豆，由于不知道束長(cháng)前的具體位置，扒了10多分鐘也沒(méi)有找到。楊遠貴就離開(kāi)筒倉，跑到廠(chǎng)區大門(mén)口找人幫忙，在大門(mén)口看到裝卸隊工人王亞蘭，她打電話(huà)通知陳炳付和其他人，一起趕赴現場(chǎng)救援，同時(shí)撥打“110”、“120”。陳炳付趕到現場(chǎng)，安排救援人員將1號出料口打開(kāi)，并且在筒倉外壁割開(kāi)一個(gè)方形的孔，加快大豆流出速度，救援過(guò)程共歷時(shí)40多分鐘，束長(cháng)前在1號出料口附近被發(fā)現，當時(shí)人頭朝南，腳朝北，一只腳掛在絞籠上，仰面朝上，經(jīng)“120”救護人員現場(chǎng)確認已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者束長(cháng)前，男，38歲，身份證號碼320926198108291772，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理，住鹽城市大豐區劉莊鎮良好村二組59號。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失122萬(wàn)余元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

 1.筒倉底部大豆由于含有雜質(zhì)，儲存易發(fā)生結塊，清倉作業(yè)過(guò)程中，3號出料口長(cháng)時(shí)間出料使得出料口西側堆積的大豆與出料口位置附近的大豆形成一定的高度差，導致筒倉內堆積的大豆發(fā)生坍塌。

 2.束長(cháng)前安全意識淡薄，對大豆筒倉清倉作業(yè)過(guò)程中易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險認識不足，未執行有限空間作業(yè)票證審批制度，擅自進(jìn)入有限空間，違反有限空間操作規程：“進(jìn)入有限空間作業(yè)人員配呼吸器、繩纜等必要器具和設備”的規定，導致被坍塌的大豆掩埋而窒息死亡。

（二）間接原因

 1.安全教育培訓不到位。有關(guān)部門(mén)組織有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓，北大荒公司有關(guān)人員未按規定參加。公司自身安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，有限空間作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對外包作業(yè)人員未開(kāi)展安全培訓教育。

 2.安全管理缺失。公司建立受限空間作業(yè)安全管理制度和有限空間操作規程，對安全規章制度和操作規程未得到有效落實(shí)和執行，清倉作業(yè)屬于有限空間作業(yè)，進(jìn)入有限空間作業(yè)未申請《受限空間安全作業(yè)證》，未建立有限空間作業(yè)方案，在現場(chǎng)清倉作業(yè)過(guò)程中無(wú)安全管理人員對作業(yè)人員進(jìn)行管理。

 3.現場(chǎng)安全警示標志缺失。大豆筒倉屬于有限空間，北大荒公司針對大豆筒倉清倉作業(yè)易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險制定了主要防范措施，制作了較大危險因素安全警示周知卡，但未在筒倉作業(yè)現場(chǎng)設置安全警示標志。

 4.事故隱患排查治理不深入。公司日常安全生產(chǎn)檢查、巡查過(guò)程中未要求作業(yè)現場(chǎng)負責人辦理有限空間作業(yè)審批票證，未要求現場(chǎng)作業(yè)人員正確使用安全繩等勞動(dòng)防護用品。

 5.應急管理措施不落實(shí)。北大荒公司未制定有限空間作業(yè)專(zhuān)項事故應急預案，未定期組織有限空間作業(yè)事故應急救援演練，事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員未能采取有效應急處置措施。

（三） 事故性質(zhì)

 綜上分析，調查組認為，這是一起有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人違章作業(yè)，企業(yè)未落實(shí)有限空間作業(yè)安全防護措施，安全培訓、隱患排查、應急管理不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

 五、相關(guān)部門(mén)和單位履職情況

 大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )。大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )履行屬地管理職責，及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議傳達貫徹落實(shí)各級關(guān)于安全生產(chǎn)指示批示精神。以管委會(huì )或安委會(huì )發(fā)文對化工、冶金、工貿涉氨制冷、粉塵涉爆、有限空間以及建筑施工、港口碼頭等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)項整治工作進(jìn)行部署。主要負責同志定期會(huì )辦安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作事項，帶隊到一線(xiàn)監督安全生產(chǎn)工作。

 大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安監分局。港區安監分局分別在今年二月份、四月份、八月份對北大荒公司檢查3次，期間聘請江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對北大荒公司檢查一次，三次共查處隱患42條，前兩次檢查出的隱患均已按期整改，第三次檢查出的隱患正在整改中。港區安監分局于2018年4月19日配合區安監局工商貿科對該企業(yè)進(jìn)行執法檢查，查出隱患31條，經(jīng)復查，這些隱患均已整改到位。2018年7月16日，港區分局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)冶金等工貿企業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項治理工作方案的通知》，要求企業(yè)結合自身生產(chǎn)實(shí)際做好有限空間作業(yè)專(zhuān)項治理工作，嚴格落實(shí)有限空間操作規程，做好企業(yè)員工安全培訓。

 六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

 1.束長(cháng)前，男，38歲，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理、清倉作業(yè)現場(chǎng)負責人，違反《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》的規定，有限空間作業(yè)前未經(jīng)審批，未辦理作業(yè)票證，進(jìn)入有限空間未落實(shí)事故防范措施，大豆坍塌將其掩埋致其窒息死亡。鑒于其在事故中死亡，不再對其進(jìn)行責任追究。

 2.徐正明，男，57歲，北大荒公司安全員。對有限空間作業(yè)人員安全培訓不到位，組織安全檢查、制止和糾正違章作業(yè)不力，應急管理措施不落實(shí)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）（四）（五）（六）項之規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議北大荒公司依照公司有關(guān)規定對其進(jìn)行嚴肅處理。

 3.錢(qián)溥，男，45歲，北大荒公司總經(jīng)理助理。分管公司安全的負責人，未參加安全生產(chǎn)管理人員培訓，不具備必要的安全生產(chǎn)知識和管理能力、督查本單位事故隱患排查治理工作不力、組織員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）（五）項之規定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由北大荒公司對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。

 4.周以明，男，56歲，中共黨員，北大荒公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議區安監局依據安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。建議大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委對其予以黨紀立案。

（二）對事故責任單位的處理建議

 江蘇北大荒油脂有限公司。有限空間安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式、事故隱患排查治理不深入、事故應急救援預案不落實(shí)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條之規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議區安監局依據安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

 七、事故防范和整改措施

（一）北大荒公司要深刻吸取事故教訓，全面落實(shí)各層各級安全生產(chǎn)責任制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督檢查和考核；進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)各項規章制度和操作規程；強化有限空間作業(yè)安全管理，嚴格執行作業(yè)審批制度，落實(shí)有限空間作業(yè)安全防范措施；按照《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督管理規定》的要求，在有限空間等存在較大危險因素的作業(yè)場(chǎng)所設置安全警示標志；加強從業(yè)人員的安全教育培訓，完善專(zhuān)項應急預案，定期組織事故應急救援演練，杜絕職工違章指揮、違章作業(yè)行為的發(fā)生；加強事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)。

（二）大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地管理的職責，督促轄區內工貿企業(yè)認真吸取有限空間作業(yè)的事故教訓、舉一反三，堅決落實(shí)安全生產(chǎn)各項關(guān)鍵措施；扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)大檢查，加強對冶金、食品加工等工貿行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項治理的監督檢查，有效消除教育培訓不到位、隱患排查治理不到位等方面的事故隱患，全面防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生，確保轄區內安全生產(chǎn)形勢平穩。