上房頂無(wú)安全措施!江蘇同和智能裝備有限公司“3?11”一般高處墜落事故調查報告
2019年3月11日上午9時(shí)30分左右,位于亭湖區南機場(chǎng)路1號的江蘇同和智能裝備有限公司舊廠(chǎng)區,施工單位在進(jìn)行鋼結構廠(chǎng)房拆除作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約128萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發(fā)〔2014〕8號)相關(guān)規定要求,市政府委托市應急管理局會(huì )同市公安局、總工會(huì )、住建局等部門(mén)和單位組成事故調查組對該起事故進(jìn)行調查。同時(shí),事故調查組邀請市監委派員,并聘請建筑行業(yè)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據技術(shù)專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn),現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故原因,認定了事故性質(zhì)和事故責任,對相關(guān)事故責任單位和責任人員提出了處理建議,同時(shí)提出了事故防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況及有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況
1.鹽城市萬(wàn)達建筑物拆除有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)達拆除公司),位于鹽城市站前商貿城東樓605室,注冊資本金100萬(wàn)元,法定代表人高新軍,統一社會(huì )信用代碼91320900771521795N,該公司成立于2005年2月28日,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑物、橋梁拆除;建筑材料制造、批發(fā)、零售;建筑勞務(wù)分包;土石方工程施工。資質(zhì)等級:建筑物非爆破拆除工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì),資質(zhì)證書(shū)編號:B2684032090209-4/4?!栋踩a(chǎn)許可證》編號:(蘇)JZ安許證字〔2006〕090451-4,有效期至2019年1月14日。
2.江蘇同和智能裝備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)同和公司),公司新廠(chǎng)區位于鹽城市環(huán)保產(chǎn)業(yè)園經(jīng)四路1號,注冊資本金8718萬(wàn)元,法定代表人孫中華,統一社會(huì )信用代碼913209007628074849,該公司成立于2004年6月17日,經(jīng)營(yíng)范圍:工業(yè)自動(dòng)控制系統、涂裝設備、智能化輸送設備、環(huán)保設備設計、制造、批發(fā)、零售、安裝、維護;涂裝設備、智能輸送設備、環(huán)保設備研發(fā)及技術(shù)服務(wù);汽車(chē)零部件批發(fā)、零售;自營(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。
(二)鋼結構廠(chǎng)房拆除工程有關(guān)情況
1.工程基本情況。同和公司南機場(chǎng)路廠(chǎng)區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)舊廠(chǎng)區)共有舊鋼結構廠(chǎng)房4間、辦公樓一棟,生產(chǎn)車(chē)間屋面及相連的消防通道用彩鋼瓦和亮瓦覆蓋,總建筑面積約19000平方米,發(fā)生事故的廠(chǎng)房位于廠(chǎng)區東南角,寬54米(南北3跨,每跨18米),長(cháng)72米,屋檐高度8.5米,屋脊高度9.5米。
2.工程發(fā)包情況。同和公司舊廠(chǎng)區因環(huán)保、生產(chǎn)噪音等問(wèn)題影響附近居民生活,2008年公司在鹽城環(huán)??萍汲墙⒘朔謴S(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新廠(chǎng)區)將部分生產(chǎn)線(xiàn)搬遷至新廠(chǎng)區生產(chǎn)。2018年10月,同和公司舊廠(chǎng)區擬定整體搬遷,并與亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )簽訂了回購協(xié)議,將舊廠(chǎng)區以?xún)舻胤绞教峁┙o政府。2018年11月份,同和公司的生產(chǎn)設備、設施陸續搬遷,并向社會(huì )公開(kāi)招標,拆除舊廠(chǎng)區內生產(chǎn)、辦公用房等。經(jīng)萬(wàn)達拆除公司副總經(jīng)理高新生與同和公司常務(wù)副總經(jīng)理梁永庚商談約定,2019年1月8日,萬(wàn)達拆除公司與同和公司簽訂了舊廠(chǎng)房拆除工程合同,工程合同總價(jià)148萬(wàn)元,安全保證金100萬(wàn)元,合同工期120天(2019年1月12日-2019年5月12日)。同日,雙方在亭湖區公證處對房屋拆除合同進(jìn)行了公證。同和公司明確了常務(wù)副總梁永庚總負責,安全員王文華負責施工現場(chǎng)安全,辦公室主任徐高亮負責協(xié)調水、電及其他需要協(xié)調的事務(wù)。
3.工程分包情況。從事鋼結構廠(chǎng)房拆除業(yè)務(wù)的自然人周云慶、張勇等人(無(wú)相應的建筑施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證)得知同和公司舊廠(chǎng)房需要拆除,便與高新生聯(lián)系商談購買(mǎi)鋼結構廠(chǎng)房并拆除事宜。雙方于2019年1月15日達成口頭協(xié)議,周云慶等人以130萬(wàn)元的價(jià)格購買(mǎi)同和公司舊廠(chǎng)區的4個(gè)鋼結構廠(chǎng)房。2月22日,高新生與周云慶簽訂了協(xié)議書(shū):由周云慶組織人員負責拆除,施工過(guò)程中場(chǎng)地中屬于周云慶所造成的一切安全責任由其負責,與高新生無(wú)關(guān)。1月31日至3月5日期間,周云慶及合伙人張勇分3次向高新生轉賬共計130萬(wàn)元。
4.施工組織情況。2019年1月31日,周云慶與李孟林(從事鋼結構拆除的自然人)聯(lián)系,準備將鋼結構廠(chǎng)房拆除工程轉包給李孟林。李孟林聯(lián)系了5名施工人員(趙雙喜、李名忠、汪隆琪、林志財和何正禮),于2月22日,從蘇州趕到同和公司舊廠(chǎng)區拆除現場(chǎng),雙方商談了拆除工程分包事項,李孟林初步核算后認為利潤不大,便將5名工人交給了周云慶,讓周云慶有事聯(lián)系趙雙喜,當天,李孟林便回了蘇州。趙雙喜負責帶班及買(mǎi)菜做飯,其余人員負責施工。2月25日左右,何正禮聯(lián)系了繼子雷海林到拆除工地進(jìn)行鋼結構廠(chǎng)房的拆除工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年3月11日上午約7時(shí)左右,李名忠、汪隆琪、林志財和雷海林4名施工人員通過(guò)廠(chǎng)區東南側廠(chǎng)房東側二層平臺架設的梯子爬上鋼結構廠(chǎng)房屋面進(jìn)行拆除作業(yè)。汪隆琪和林志財先開(kāi)始拆廠(chǎng)房中間一跨的屋面,何正禮負責清理拆除的建筑材料,李名忠和雷海林負責拆除廠(chǎng)房最北側一跨屋脊以北的屋面。上午9時(shí)左右,汪隆琪和林志財拆完廠(chǎng)房中間一跨屋面,來(lái)到最北側一跨繼續拆除屋脊以南屋面。
9時(shí)30分,李名忠和雷海林在拆北側一跨屋脊以北自東向西第4與第5立柱間的屋面時(shí),雷海林踩破自北向南第4與第5檁條間的采光瓦,從高度約9.15米的屋面上采光瓦破裂處墜落至地面。
(二)事故應急救援情況
現場(chǎng)拆除人員李名忠、汪隆琪和林志財發(fā)現雷海林墜落,立即從屋頂下到地面??吹嚼缀A诸^向西、腳朝東,面部向南側臥在地面上,右耳、鼻孔和嘴里都是血。9時(shí)35分,趙雙喜撥打了 “120”急救電話(huà)。9時(shí)50分,“120”救護車(chē)趕到現場(chǎng)將傷者送至亭湖區人民醫院實(shí)施搶救。11時(shí)30分,萬(wàn)達拆除公司總經(jīng)理高新軍安排人撥打了“110”。當日下午1時(shí)左右,雷海林經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2時(shí)左右,鹽城市公安局亭湖分局治安大隊向亭湖區應急管理局通報了事故簡(jiǎn)要情況。萬(wàn)達拆除公司未能依法在規定時(shí)間向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報告。
(三)善后處理情況
事故發(fā)生后,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區和市公安局亭湖分局東城派出所成立了事故處理工作組,協(xié)助開(kāi)展善后處理工作,穩控死者家屬情緒。2019年3月13日,萬(wàn)達拆除公司與死者家屬達成賠償協(xié)議,善后處理工作結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員基本情況
雷海林,男,1997年5月15日出生,公民身份號碼:511621199705158614,住址:四川省廣安市岳池縣臨溪鎮轉東橋村。生前系自由職業(yè)者,主要從事房屋拆除作業(yè),2019年2月25日左右到同和公司舊廠(chǎng)區參與拆除鋼結構廠(chǎng)房。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約128萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
施工操作人員安全意識淡薄、違章作業(yè)。在缺乏高處作業(yè)專(zhuān)業(yè)知識,對被拆除鋼結構廠(chǎng)房施工現場(chǎng)情況不了解,且在屋面未搭設臨時(shí)走道板,未采取可靠安全防護措施的情況下,在施工作業(yè)時(shí)踩踏彩鋼瓦,從9米左右高處墜落至地面。
(二)間接原因
1.拆除施工單位萬(wàn)達拆除公司未按規定編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案;將鋼結構拆除工程轉包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人組織施工;現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員監督檢查不細、不實(shí),未對施工作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底;施工作業(yè)人員在高處作業(yè)時(shí)安全帶未與建筑物進(jìn)行可靠連接,對未按規定正確使用安全防護用品的違規行為未能及時(shí)發(fā)現和制止,是這起事故發(fā)生的主要原因。
2.工程發(fā)包單位同和公司未按規定將擬拆除工程的相關(guān)資料向建設行政主管部門(mén)備案;在常務(wù)副總梁永庚2019年3月初生病住院、安全員王文華2019年2月份離職的情況下,公司未明確專(zhuān)人對廠(chǎng)房拆除施工現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調管理;對拆除公司施工期間安全生產(chǎn)許可證超期、未按規定編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案,對施工作業(yè)人員未經(jīng)教育培訓和安全技術(shù)交底的情況下擅自組織施工作業(yè)的行為失察,是這起事故發(fā)生的次要原因。
3.相關(guān)行業(yè)監管部門(mén)和屬地監管不到位。亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區征收辦公室落實(shí)屬地管理責任、安全管控措施不到位,亭湖區住建局行業(yè)安全監管存在疏漏。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,江蘇同和智能裝備有限公司“3?11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、相關(guān)部門(mén)(園區)和單位履職情況
由于行政區劃調整,2018年4月11日,根據亭湖區委文件(亭委〔2018〕17號)規定,明確亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )受區政府委托,管理東亭湖街道辦事處(原新城街道辦事處)。亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區征收辦公室負責園區房屋拆遷管理工作。2018年以來(lái),根據園區發(fā)展需要,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區對區域內江蘇恒悅機械有限公司、江蘇同和智能裝備有限公司等國有工業(yè)用地實(shí)施“退二進(jìn)三”改造,經(jīng)亭湖區政府研究同意,由亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區負責組織實(shí)施拆遷,2018年10月,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )以江蘇東拓城鎮化建設發(fā)展有限公司名義與江蘇同和智能裝備有限公司簽訂了《拆遷補償協(xié)議書(shū)》,明確由江蘇同和智能裝備有限公司自行負責房屋及設備拆除處置,有關(guān)征收材料未報亭湖區征收管理辦公室備案并領(lǐng)取房屋征收決定,未辦理施工安全監督手續。
根據2010年出臺的《鹽城市亭湖區工程建設城建監察辦法》的有關(guān)規定,自2018年11月至2019年3月,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區征收辦公室對該拆除工程共檢查拆除進(jìn)度和安全巡查5次,均未發(fā)現并上報該工程項目違規施工的違法行為,亭湖區住建局城建稽查辦公室也未能及時(shí)發(fā)現該違法行為并依法作出處理。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)事故相關(guān)人員責任認定及處理建議
1.周云慶,男,鋼結構廠(chǎng)房拆除工程作業(yè)負責人。無(wú)資質(zhì)承接鋼結構廠(chǎng)房拆除工程;在未編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案,施工作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓和安全技術(shù)交底的情況下組織施工;未認真履行安全生產(chǎn)職責,對施工現場(chǎng)疏于管理,施工現場(chǎng)安全措施不落實(shí);對施工人員違章作業(yè)行為失察,對事故的發(fā)生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移送司法機關(guān)依法處理。
2.高新軍,男,萬(wàn)達拆除公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司主要負責人,未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,在相關(guān)許可過(guò)期的情況下,非法開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),并將拆除工程非法轉包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人,對施工現場(chǎng)疏于管理,對事故的發(fā)生負主要責任。建議由公安機關(guān)進(jìn)一步進(jìn)行偵
查。
3.吳成將,男,萬(wàn)達拆除公司安全員。未認真履行安全生產(chǎn)職責,未按照工作職責在崗履職,對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由亭湖區住建局提請發(fā)證機關(guān)吊銷(xiāo)其安全員證書(shū)。
4.高新生,男,萬(wàn)達拆除公司副總經(jīng)理,同和公司舊廠(chǎng)區拆除工程負責人。未按規定編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案;未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,對施工現場(chǎng)疏于管理,對施工人員違章作業(yè)行為失察;未對施工作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底,對事故的發(fā)生負有責任,建議由亭湖區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。
5.孫中華,男,同和公司法定代表人,總經(jīng)理。作為公司主要負責人,未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,對現場(chǎng)施工疏于管理,對拆除單位施工資質(zhì)審查不力,在常務(wù)副總生病住院、安全員離職的情況下,公司未明確專(zhuān)人對廠(chǎng)房拆除施工現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調管理,對事故的發(fā)生負有責任。建議由亭湖區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。
6. 蔡軍,男,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區征收辦公室辦事員。負責房屋拆除前、中、后的矛盾協(xié)調和安全督查工作。未認真履行職責,安全巡查不到位,對同和公司舊廠(chǎng)區房屋拆除工程存在的違法違規行為失察,對事故的發(fā)生負有監管責任。建議由亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區給予警告處分。
7. 徐春龍,男,亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區征收辦公室主任。負責征收辦全面工作。未認真履行職責,對同和公司舊廠(chǎng)區房屋拆除工程安全監管工作不力,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區給予警告處分。
8. 袁玉明,男,亭湖區東亭湖街道辦事處副主任,分管亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區城市項目推進(jìn)、房屋征收安置、綠化造林等工作,對房屋拆除安全工作督查、指導不到位,未正確履行職責,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議亭湖區監委給予誡勉談話(huà)。
9.還向前,男,亭湖區住建局城建稽查辦公室主任。負責全區城建行政執法等工作,對街道(園區)安全巡查工作督查、指導不力,對同和公司舊廠(chǎng)區房屋拆除工程在未辦理施工安全監督手續并報備的情況下組織施工的違法違規行為未能及時(shí)檢查發(fā)現并依法處理,對事故發(fā)生負有監管責任。建議由亭湖區住建局給予誡勉談話(huà)。
10.孫以宗,男,亭湖區住建局副局長(cháng)。分管全區建設工程項目安全監督、行政執法等工作,對分管工作督查、指導不到位,未正確履行職責。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由亭湖區監委給予誡勉談話(huà)。
(二)免予追究責任人員
雷海林,男,鋼結構廠(chǎng)房拆除施工人員。該工人安全意識淡薄、違章作業(yè)。對擬拆除廠(chǎng)房屋面的結構情況不了解,且在未采取可靠安全防護措施的情況下,擅自在彩鋼板屋面上行走并進(jìn)行拆除作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
(三)事故相關(guān)責任單位的處理建議
1.萬(wàn)達拆除公司。在工程拆除期間,安全生產(chǎn)許可證過(guò)期,未按規定向建設行政主管部門(mén)申請安全生產(chǎn)許可證延期;未按規定編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案;將鋼結構拆除工程轉包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人組織施工;未對施工作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底;對拆除現場(chǎng)安全隱患排查不徹底,對施工現場(chǎng)安全措施不落實(shí),施工作業(yè)人員在高處作業(yè)安全帶未與建筑物進(jìn)行可靠連接,未按規定正確使用安全防護用品的違規行為未能及時(shí)發(fā)現和制止,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由亭湖區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰,并由亭湖區住建局對該公司依法進(jìn)行處理。
2.同和公司。未按規定向建設行政主管部門(mén)將擬拆除工程的相關(guān)資料進(jìn)行備案;在常務(wù)副總生病住院、安全員離職的情況下,公司未明確專(zhuān)人對廠(chǎng)房拆除施工現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調管理;對萬(wàn)達拆除公司施工期間安全生產(chǎn)許可證超期、未按規定編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案,施工作業(yè)人員未經(jīng)教育培訓和安全技術(shù)交底的情況下擅自組織施工作業(yè)的行為失察,對事故發(fā)生負有責任。建議由亭湖區應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
(四)問(wèn)責單位建議
建議亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、亭湖區住建局分別向亭湖區人民政府作深刻書(shū)面檢查。
七、事故防范和整改措施
1.萬(wàn)達拆除公司要深刻吸取這起事故教訓。嚴格按照《建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規,履行建設工程的各項法定程序,不具備安全生產(chǎn)條件不得從事建筑工程拆除業(yè)務(wù)。要嚴格審查施工人員資質(zhì)、資格,在拆除工程施工前,編制專(zhuān)項施工方案,落實(shí)安全防護措施,明確專(zhuān)人進(jìn)行安全管理,對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。強化施工現場(chǎng)安全管理和日常安全檢查頻次,及時(shí)發(fā)現并督促施工單位整改施工現場(chǎng)存在的安全隱患。要結合拆除對象實(shí)際情況,科學(xué)選擇拆除方法,提高拆除作業(yè)本質(zhì)安全度,從源頭上降低事故發(fā)生概率。
2.同和公司要嚴格按照建筑工程相關(guān)法律法規的要求,做好項目的報備、許可工作;規范項目發(fā)包管理,加強中標的單位的施工資質(zhì)、人員的審查;強化項目安全管理,要認真組織對在建項目施工合同、安全生產(chǎn)協(xié)議、現場(chǎng)安全隱患等開(kāi)展全面自查整改工作。要依法對項目施工單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調管理,及時(shí)組織消除事故隱患。
3.亭湖區住建局要進(jìn)一步加大建設工程安全監管力度,按照“全覆蓋,零容忍,嚴執法,重實(shí)效”的要求,繼續深入開(kāi)展施工現場(chǎng)安全隱患排查和打非治違專(zhuān)項整治工作,對在檢查中發(fā)現的施工單位安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、安全措施不到位、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為要按照相關(guān)法律規定予以堅決處理,及時(shí)消除各類(lèi)隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
4.亭湖區政府要認真分析總結亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區在被市安委辦列為重點(diǎn)關(guān)注地區時(shí)期事故仍然發(fā)生的原因,及時(shí)采取針對、有效措施,進(jìn)一步建立健全安全管理工作機制,強化基層監管力量,壓實(shí)屬地監管責任。亭湖經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區要及時(shí)吸取事故教訓,強化安全發(fā)展理念,認真組織對轄區內建設項目承發(fā)包情況、施工安全管理情況以及監理履職情況進(jìn)行專(zhuān)項排查,對發(fā)現的問(wèn)題要及時(shí)督促企業(yè)整改到位,切實(shí)堵住安全管理漏洞。要堅決遏制建筑施工行業(yè)多發(fā)頻發(fā)勢頭,認真開(kāi)展施工現場(chǎng)安全隱患排查和打非治違專(zhuān)項整治工作,加大對建筑工程領(lǐng)域非法違法行為的打擊力度,確保安全生產(chǎn)形勢穩定向好。