2019年10月9日17時(shí)10分許，重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重慶港灣勞務(wù)公司）在巴南區魚(yú)洞街道集美景灣二標11#樓貼外墻巖棉施工作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落致1人死亡的生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失130.15萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）工程概況

集美景灣二標段工程位于重慶市巴南區金竹工業(yè)園，工程建筑結構類(lèi)型為框架剪力墻結構，建筑面積約105000平方米，包括3#、4#、7#、9#、10#、11#住宅、1棟幼兒園及整體地下車(chē)庫。樓層高度為1、3、8、9、26層不等，其中9、10、11#樓為26層。

（二）建筑施工相關(guān)單位

建設單位：重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

監理單位：重慶新魯班工程監理有限責任公司

施工單位：江蘇啟安建設集團有限公司

勞務(wù)單位：重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司

（三）事故發(fā)生單位概況

重慶港灣勞務(wù)公司，為有限責任公司，成立于2006年，注冊資本：400萬(wàn)元，法定代表人沈善祥兼總經(jīng)理職務(wù)，公司營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91500105787479923X，經(jīng)營(yíng)范圍：模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級。公司地址：重慶市江北區盤(pán)溪路422號3幢35-12。

江蘇啟安建設集團有限公司，為有限責任公司，成立于1989年，注冊資本：15000萬(wàn)元，法定代表人殷煒東，公司營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：913206811388337938，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、地基基礎工程、公路工程等。公司地址：江蘇省啟東市匯龍鎮人民中路683號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年10月9日13時(shí)許，重慶港灣勞務(wù)公司貼外墻巖棉班組工人左華林到集美景灣二標11#樓使用45號吊籃上升到17樓層繼續從事貼巖棉施工作業(yè)，雜工許小玲負責給左華林提供貼巖棉材料和外墻貼接劑工作。17時(shí)10分許，當11#樓升降機操作人員彭紅操作升降機下降至地面等待信號時(shí)，正前方突然墜落一個(gè)藍色物體并伴生一聲巨響。彭紅便從升降機操作室走出查看，發(fā)現一人摔在地面上，腳朝外，頭朝內，面朝上，安全帶拴在身上，左手有泥，未出血，安全帽脫落在旁邊。

（二）事故應急救援處置情況

     事故發(fā)生后，彭紅叫現場(chǎng)人員吳紅梅給外墻作業(yè)班長(cháng)劉有兵電話(huà)報告。同時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的重慶港灣勞務(wù)公司施工員雷正慶撥打“120”，經(jīng)“120”醫生搶救無(wú)效，宣布左華林死亡。庚即，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理沈善祥向區住房城鄉建委報告。

（三）傷亡人員基本情況

死者左華林，男。

三、事故造成的直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130.15萬(wàn)元。

四、事故技術(shù)分析

（一）事故現場(chǎng)勘察

     10月10日、14日、15日，專(zhuān)家組和調查組相關(guān)人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗和調查。左華林高處墜落位置為11#樓20層衛生間外側空調板位置，45#吊籃短邊位于空調板外側，與空調板間隙約30厘米；空調板長(cháng)約1.1米，寬約0.8米，與20樓衛生間外側窗臺頂面高差約1.6米，距粘貼巖棉最高位置約2.7米?？照{板上放置有一個(gè)灰桶和灰刷。衛生間外側墻寬度35厘米。死者位置位于45#吊籃正下方地面。事故平、立面圖見(jiàn)圖1-1、1-2。

（二）事故直接原因技術(shù)分析

1.巖棉粘貼作業(yè)人員未掛安全帶，違規冒險作業(yè)

根據現場(chǎng)勘查和相關(guān)記錄，死者左華林在11#樓20層施工，違規取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在衛生間的窗臺上作業(yè)。當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩未能抓穩窗臺上方側墻不慎從吊籃與空調板之間的空隙墜落至地面。見(jiàn)圖1.1窗臺上方側墻抓痕圖。

圖1.1 窗臺上方側墻抓痕圖

2.吊籃生命繩設置正常、安全帶未發(fā)現明顯缺陷或損傷

根據現場(chǎng)勘驗情況，45#吊籃設置有生命繩和安全鎖扣，死者安全帶系于身上，未發(fā)現斷裂和明顯損壞，經(jīng)查《安全帶檢驗報告》，安全帶符合GB6095-2009標準要求。

安全帶上的安全繩長(cháng)度為3米，吊籃生命繩距衛生間窗臺約1.1米，空調板距衛生間窗臺的高度為1.6米。安全帶能夠掛到吊籃生命繩上。

本次事故與安全帶、生命繩、安全鎖扣無(wú)直接關(guān)系。

（三）事故發(fā)生過(guò)程分析

    根據以上調查分析，外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林在11#樓20層衛生間外側窗臺部位進(jìn)行外墻巖棉粘貼作業(yè)，作業(yè)時(shí)蹲在衛生間的窗臺上，沒(méi)有將安全帶掛在吊籃生命繩的安全鎖扣上，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩，未能抓穩窗臺上方側墻不慎從吊籃與空調板之間的空隙墜落至地面。

（四）結論

外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林未掛安全帶，違規冒險貼巖棉作業(yè)，是本次高處墜落事故的直接原因。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉工人左華林，違規取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛生間窗臺上冒險貼巖棉作業(yè)，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時(shí)，由于重心失穩，且未能抓穩窗臺上方側墻，不慎從吊籃與空調板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。

（二）事故發(fā)生的管理原因

     1.重慶港灣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，具體表現在：

①重慶港灣勞務(wù)公司沒(méi)給左華林明確安全生產(chǎn)崗位責任制、責任范圍和考核標準等內容。

②沒(méi)有對左華林進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓學(xué)習和技術(shù)交底。

③外墻貼巖棉作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺位，安全管理人員沒(méi)有根據本單位外墻貼巖棉的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的安全檢查。

④執行落實(shí)外墻貼巖棉操作規程不力，同時(shí)監督從業(yè)人員左華林正確使用防護用品不力。

⑤主要負責人沒(méi)有建立本單位安全生產(chǎn)責任制。

⑥沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

2.江蘇啟安建設集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，具體表現在：

    ①對左華林的安全生產(chǎn)教育培訓走形式、造假，也未進(jìn)行考核，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行其對外墻貼巖棉作業(yè)安全技術(shù)交底。

    ②本單位的安全生產(chǎn)管理人員沒(méi)有根據外墻貼巖棉作業(yè)情況進(jìn)行安全檢查，現場(chǎng)安全管理缺位。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)本次事故直接原因和管理原因，結合專(zhuān)家意見(jiàn)和現場(chǎng)勘驗，綜合分析，調查組認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的處理建議

（一）左華林，重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉材料工人，違規取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛生間富臺上冒險貼巖棉作業(yè)，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩未能抓穩富臺上方側墻不慎從吊籃與空調板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定。對本次事故負有責任，涉嫌重大責任事故罪?，F人已死亡，建議免于處理。

（二）重慶港灣勞務(wù)公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，沒(méi)有給左華林明確崗位責任制、責任范圍和考核標準等內容，沒(méi)有對左華林進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底，施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺位、安全管理人員沒(méi)有根據本單位外墻貼巖棉材料作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的安全檢查，執行落實(shí)貼外巖棉材料操作規程不力，監督左華林正確使用安全防護用品不力，造成了嚴重社會(huì )影響。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款、第四十一條、第四十二條和第四十三第一款的規定，對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規則》第十五條第七項的規定，建議區應急局給予其人民幣36萬(wàn)元罰款的行政處罰。根據《重慶市巴南區人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于加強當前安全生產(chǎn)的緊急通知》巴南安委[2019]4號的規定，在媒體上對重慶港灣勞務(wù)公司予以公開(kāi)曝光，并錄入信用體系。

（三）沈善祥，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理職務(wù)。沒(méi)有建立本單位安全生產(chǎn)責任制，沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項和第三項的規定，對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，建議區應急局給予其上一年年收入30%計人民幣2.572萬(wàn)元罰款的行政處罰。根據《重慶市巴南區人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于加強當前安全生產(chǎn)工作的緊急通知》（巴南安委〔2019〕4號）的規定，建議由區住房城鄉建委主要負責人對沈善祥進(jìn)行約談，并責成其在全區建筑安全生產(chǎn)大會(huì )上作反思性發(fā)言。

（四）江蘇啟安建設集團有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，對左華林的安全生產(chǎn)教育培訓走形式、造假，也沒(méi)有考核，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行其安全技術(shù)交底，本單位的安全管理人員沒(méi)有根據外墻貼巖棉作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，外墻貼巖棉作業(yè)施工協(xié)調和管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十三條第一款的規定，對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規則》第十四條第一款第二項的規定，建議區應急局給予其人民幣30萬(wàn)元罰款的行政處罰。

七、建議不予處罰處理的單位及人員

（一）區住房城鄉建委及相關(guān)監管人員。經(jīng)調查，一是制定了安全檢查工作計劃，并按計劃進(jìn)行了落實(shí)。二是開(kāi)展了專(zhuān)項安全檢查及落實(shí)。三是召開(kāi)了國慶期間建設安全工作大會(huì )，并對工作盡量安排落實(shí)。暫未發(fā)現作為行業(yè)主管部門(mén)在履行安全監管職責有失職、瀆職行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的規定，建議免于處理。

（二）魚(yú)洞街道辦事處及相關(guān)監管人員。經(jīng)調查，魚(yú)洞街道辦事處制定了魚(yú)洞辦發(fā)〔2019〕28號《關(guān)于印發(fā)2019年安全生產(chǎn)監督檢查計劃的通知》，并按計劃進(jìn)行了檢查落實(shí)。暫未發(fā)現作為屬地監管部門(mén)在履行安全監管職責有失職、瀆職行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的規定，建議免于處理。

（三）重慶新魯班工程監理有限公司及相關(guān)監管人員。經(jīng)調查，暫未發(fā)現其明顯的違法違規行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的精神和《重慶市建設工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規定，建議免于處理。

（四）重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司及相關(guān)監管人員。經(jīng)調查，暫未發(fā)現其明顯的違法違規行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的精神和《重慶市建設工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規定，建議免于處理。

八、事故防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次重慶港灣勞務(wù)公司和江蘇啟東建設集團有限公司的事故特點(diǎn)，建議如下：

（一）建全安全生產(chǎn)責任制，明確到各工作崗位、責任范圍和考核標準等內容，且嚴格督促落實(shí)。

（二）全員全方位對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，考核合格后上崗，未經(jīng)教育培訓合格和未安全技術(shù)交底，禁止上崗作業(yè)。安全教育培訓學(xué)習，禁止走形式和造假。

（三）加強現場(chǎng)安全管理，嚴格執行操作規程規定；加強施工現場(chǎng)安全隱患排查治理，發(fā)現隱患立即整改落實(shí)到位。。

（四）監督、教育從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，并嚴格執行制定的操作規程規定。