2019年10月8日17時(shí)15分左右，位于端州區崗美路的一汽車(chē)維修車(chē)間發(fā)生1起觸電事故，造成1人死亡。

一、基本情況

　?。ㄒ唬┌l(fā)生事故的車(chē)輛維修車(chē)間情況。

　　肇慶市公路局城區分局（以下稱(chēng)“城區公路分局”）車(chē)輛維修車(chē)間位于肇慶市端州區崗美路漢邦加油站東側背面，場(chǎng)地屬城區公路分局原辦公區域場(chǎng)所，負責對城區公路分局路面養護作業(yè)車(chē)輛和公路養護機械進(jìn)行維修保養及停放。

　?。ǘ┚S修車(chē)間運營(yíng)情況。

　　2012-2016年間，維修車(chē)間實(shí)行私人承包方式運營(yíng)，由符秀香承包經(jīng)營(yíng)[]。符秀香于2016年聘請黃均財到維修車(chē)間從事車(chē)輛維修作業(yè)（雙方未簽訂勞務(wù)協(xié)議）。為進(jìn)一步保障路面養護車(chē)輛和公路養護機械能夠及時(shí)維護，城區公路分局要求從2017年開(kāi)始，需有維修資質(zhì)的汽車(chē)修理廠(chǎng)承包車(chē)間經(jīng)營(yíng)。為此，2016年12月26日，符秀香找來(lái)肇慶市端州區駿杰汽車(chē)修理廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“駿杰汽修廠(chǎng)”）與城區公路分局簽訂車(chē)輛機械定點(diǎn)維修協(xié)議[]，將2017年度維修車(chē)間業(yè)務(wù)以定點(diǎn)維修方式，由駿杰汽修廠(chǎng)派駐維修技術(shù)員駐點(diǎn)對城區公路分局車(chē)輛進(jìn)行維修和保養作業(yè)，并負責維修車(chē)間的值班保衛、保潔，2018年度再次續簽協(xié)議。期間，黃均財繼續留在維修車(chē)間，獨自一人從事維修作業(yè)，2018年3月，黃均財父親黃新林來(lái)到維修車(chē)間負責保衛、保潔工作。2019年，城區公路分局與肇慶市端州區駿杰汽修廠(chǎng)沒(méi)有簽約，但黃均財再度留下維修車(chē)間從事維修作業(yè)，其父亦留下從事保衛、保潔工作。

　?。ㄈ┚S修費用等款項結算方式。

　　駿杰汽修廠(chǎng)承包經(jīng)營(yíng)期間（即2017年及2018年），駿杰汽修廠(chǎng)只是對維修費用進(jìn)行結算，并沒(méi)有對維修車(chē)間的生產(chǎn)、安全等進(jìn)行管理，維修費用按季度結算。駿杰汽修廠(chǎng)根據符秀香報送的維修單據數目開(kāi)具發(fā)票，然后交由符秀香報城區公路分局核算列支款項。駿杰汽修廠(chǎng)將結算款項扣除稅費及一定比例手續費后，劃轉給符秀香處理，其中2017年1-9月，符秀香負責支付黃均財（含門(mén)衛保潔）的工資。此后，符秀香改變支付方式，從款項中抵減車(chē)間水電費后提取一定比例費用，所剩余款項支付劃轉給黃均財（其中包含門(mén)衛保潔工資）。2019年，城區公路分局與駿杰汽車(chē)修理廠(chǎng)未續簽協(xié)議。駿杰汽修廠(chǎng)于2019年4月16日結清2018年度款項后，再無(wú)經(jīng)濟等業(yè)務(wù)往來(lái)。

　?。ㄋ模┚S修車(chē)間的管理情況。

　　2017-2018年度，城區公路分局采用定點(diǎn)維修方式發(fā)包給駿杰汽修廠(chǎng)，但駿杰汽修廠(chǎng)從未有實(shí)質(zhì)性參與車(chē)間的維修業(yè)務(wù)和日常管理，符秀香亦只是對維修費用進(jìn)行結算管理，黃均財直接從事維修作業(yè)。對此，城區公路分局沒(méi)有深入了解駿杰汽修廠(chǎng)的管理模式，沒(méi)有對維修車(chē)間的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，沒(méi)有督促駿杰汽修廠(chǎng)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。2019年，由于機構改革等因素，城區公路分局未與駿杰汽修廠(chǎng)續簽協(xié)議，也沒(méi)有將維修車(chē)間定點(diǎn)外包。但還是將本單位車(chē)輛維修作業(yè)交由留守下來(lái)的黃均財負責，且雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)、勞務(wù)協(xié)議，雙方權利義務(wù)、維修車(chē)間的管理形式、安全生產(chǎn)管理責任等系列問(wèn)題沒(méi)有明晰，安全生產(chǎn)監管缺失。

　?。ㄎ澹┦掳l(fā)現場(chǎng)及洗車(chē)機等設備情況。

　　1.洗車(chē)場(chǎng)及設備布局情況。事故發(fā)生在維修車(chē)間的洗車(chē)場(chǎng)區域，洗車(chē)場(chǎng)為鋼結構鐵皮棚架，水泥地面。在洗車(chē)場(chǎng)北側棚架邊沿處空地停放有一輛尚未清洗完畢，待維修的掃地車(chē)輛。棚架內南側位置設有一臺洗車(chē)機，被鐵皮外殼包圍，其電源線(xiàn)通過(guò)架設在鐵皮外殼上的繼電器，與洗車(chē)機旁一柱子上的漏電開(kāi)關(guān)接上380V電源，地線(xiàn)則直接連接在鐵皮外殼上。

　　2.洗車(chē)機及相關(guān)設備的使用管理情況。洗車(chē)機大約于2010年由城區公路分局購買(mǎi)，一直處于正常使用狀態(tài)。2019年9月，黃均財發(fā)現洗車(chē)機存在漏電現象，然后在開(kāi)關(guān)電箱處掛上“洗車(chē)機漏電危險勿使用”的警示牌，暫停使用。于9月29日將情況向城區公路分局人員反映，要求派人維修。10月8日上午，城區公路分局電工歐立新到維修車(chē)間對洗車(chē)機進(jìn)行檢測，當天下午，歐立新再次對洗車(chē)機進(jìn)行檢修，后用萬(wàn)能表測試未見(jiàn)漏電現象。歐立新用洗車(chē)機水槍噴灑旁邊花草及清洗其本人摩托車(chē)，后交黃均財噴灑地面進(jìn)行測試，未發(fā)現漏電情況。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2019年10月8日17時(shí)18分左右，城區公路分局灑水車(chē)司機梁志明開(kāi)車(chē)回車(chē)場(chǎng)（維修車(chē)間），看到一輛掃路車(chē)車(chē)頭朝前（向北）停在洗車(chē)場(chǎng)外邊沿，一條水柱從洗車(chē)車(chē)間射出停車(chē)場(chǎng)，梁志明將車(chē)停好，經(jīng)過(guò)洗車(chē)場(chǎng)右側的上坡路段時(shí)，發(fā)現洗車(chē)場(chǎng)內有一人躺在地上，判斷是發(fā)生觸電事故，迅速將洗車(chē)機電源斷開(kāi)。只見(jiàn)汽車(chē)維修人員黃均財頭向東腳向西橫向仰躺在掃路車(chē)尾地上，手上抓著(zhù)洗車(chē)水槍?zhuān)眢w綣縮。

　?。ǘ┦鹿蕬碧幹们闆r。

　　17時(shí)20分，城區公路分局另一灑水車(chē)司機霍志偉回車(chē)場(chǎng)后獲知事故情況，馬上撥打120以及110。約17時(shí)30分，市第二人民醫院醫護人員到達現場(chǎng)，將黃均財送院搶救。18時(shí)30分左右，黃均財經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　接到事故報告后，區政府高度重視，區領(lǐng)導作出指示要求有關(guān)單位全力救援和做好善后處理工作。區公安分局、區應急管理局、黃崗街道辦事處、城區公路分局等單位有關(guān)領(lǐng)導、人員第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，指導開(kāi)展應急處置工作，并采取防止次生事故措施。在初步了解情況后，區應急管理局及時(shí)將事故信息上報市應急管理局及區總值班室。經(jīng)評估，該起事故信息報送及時(shí)，事故應急響應迅速，現場(chǎng)處置及時(shí)、有效。

　?。ㄈ┦鹿嗜藛T傷亡情況。

　　事故造成1人死亡：黃均財（男，46歲，肇慶市高要區人），因洗車(chē)機漏電而觸電，經(jīng)送市第二人民醫院搶救無(wú)效死亡，死亡原因：觸電。

　?。ㄋ模┦鹿噬坪筇幚砬闆r。

　　事故發(fā)生后，政府有關(guān)部門(mén)成立了事故善后處理工作組，督促、協(xié)調城區公路分局及時(shí)做好死者家屬安撫工作和善后處理事宜。同時(shí)，城區公路分局成立事故處理專(zhuān)門(mén)工作組，多次召開(kāi)會(huì )議商討事故善后處理工作，及時(shí)做好與死者家屬溝通、協(xié)商。2019年10月18日，城區公路分局與黃均財家屬、符秀香等各方初步達成意見(jiàn)并簽訂協(xié)議，由城區公路分局先行墊付50萬(wàn)元給黃均財家屬解決喪葬事宜以及家屬生活費。事故善后處理工作進(jìn)展順利，暫無(wú)影響社會(huì )秩序穩定的事件發(fā)生。

　?。ㄎ澹┦鹿手苯訐p失情況。

　　根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721）

　　及《國家安全監管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理中有

　　關(guān)問(wèn)題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115 號）等規定，

　　經(jīng)初步統計事故直接經(jīng)濟損失約為50.5萬(wàn)元。

　　三、事故原因和事故性質(zhì)

　　事故調查組委托了專(zhuān)家對事故進(jìn)行論證分析，并結合調查情況，查明了事故原因。

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?。

　　1.觸電。黃均財使用洗車(chē)機進(jìn)行洗車(chē)，洗車(chē)過(guò)程中地上產(chǎn)生積水，黃均財穿著(zhù)人字拖鞋及用手直接拿著(zhù)金屬水槍頭，人體已沾滿(mǎn)水氣，基本失去絕緣能力。造成人體與洗車(chē)機用電設備泄漏電流直接接觸，這樣泄漏電流就通過(guò)人體形成一條電流回路，路徑如下：洗車(chē)機→水槍線(xiàn)→手→人體→雙腳→大地，因此就會(huì )使人觸電。在潮濕的情況下，人體電阻大大降低，Rb的區間為770～2000，電流通過(guò)人體形成一個(gè)閉合回路，即不到一秒的時(shí)間就可以使觸電者心室顫動(dòng)、死亡。

　　2.洗車(chē)機存在漏電安全隱患。9月底，黃均財發(fā)現洗車(chē)機有漏電現象，10月8日，城區公路分局工作人員對洗車(chē)機進(jìn)行維修，但漏電的安全隱患并沒(méi)有消除，一是洗車(chē)機外殼未按規范進(jìn)行安全接地，泄漏電流無(wú)法通過(guò)地線(xiàn)下地；二是分路漏電開(kāi)關(guān)存在故障無(wú)法正常工作，洗車(chē)機發(fā)生漏電時(shí)無(wú)法觸發(fā)保護功能，即無(wú)法及時(shí)自動(dòng)切斷電源，不能起到人身保護作用。

　　3.安全意識淡薄。黃均財洗車(chē)期間，身體沾濕，同時(shí)，地面產(chǎn)生積水，而他卻穿著(zhù)人字拖鞋，身體與大地形成回路，導致觸電，安全防范意識不足和存在麻痹大意的思想。

　?。ǘ┦鹿书g接原因。

　　一是沒(méi)有建立健全的安全生產(chǎn)責任制。城區公路分局沒(méi)有明確維修車(chē)間的管理部門(mén)和管理人員的工作要求以及相應責任，安全生產(chǎn)主體責任工作沒(méi)有真正落到實(shí)處。

　　二是沒(méi)有組織制定車(chē)間安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。城區公路分局沒(méi)有針對維修車(chē)間而制定：安全生產(chǎn)事故隱患排查治理、安全教育培訓、設備安全管理、警示標志和安全防護管理等制度以及電工作業(yè)、洗車(chē)機使用等安全操作規程，制度不完善、操作規程不健全，致事故發(fā)生。

　　三是城區公路分局對維修車(chē)間安全生產(chǎn)督促檢查工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。城區公路分局于2017-2018年度，與駿杰汽車(chē)修理廠(chǎng)簽訂《車(chē)輛機械定點(diǎn)維修協(xié)議》，2019年度并沒(méi)有續簽協(xié)議，而維修人員黃均財則留下，繼續為公路分局的車(chē)輛進(jìn)行維修作業(yè)，但城區公路分局與黃均財沒(méi)有簽訂任何協(xié)議，雙方關(guān)系不明晰。黃均財既不是駿杰汽車(chē)修理廠(chǎng)的作業(yè)人員，亦不是城區公路局內部作業(yè)人員，但城區公路分局卻沿用原處包的管理模式，維修車(chē)間由黃均財自行負責，安全生產(chǎn)主體責任不明確，現場(chǎng)安全管理不完善。

　　四是作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。2019年，維修車(chē)間沒(méi)有制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，黃均財沒(méi)有進(jìn)行相應的安全生產(chǎn)教育和培訓，缺乏相應的安全生產(chǎn)知識和意識、能力。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認定。

　　事故調查組認定，“10·8”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┏菂^公路分局作為維修車(chē)間的業(yè)主單位，公路分局及其主要負責人未及時(shí)履行相關(guān)工作職責并落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任：未及時(shí)厘清車(chē)間的管理責任問(wèn)題，未建立健全的安全生產(chǎn)主體責任制，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程不完善，未對車(chē)間維修作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，督促、檢查落實(shí)車(chē)間安全生產(chǎn)管理工作不到位，未能及時(shí)消除安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定[]，對事故負有責任。鑒于城區公路分局屬市公路局直屬行政事業(yè)單位，建議提交市公路局對城區公路分局及相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理情況函告端州區應急管理局。

　?。ǘS均財，作為維修車(chē)間作業(yè)人員，沒(méi)有使用安全防護用品及采取相關(guān)安全防護措施，自身安全意識較為薄弱，對事故負有責任。

　　五、事故的主要教訓

　?。ㄒ唬┌踩a(chǎn)主體責任不明確。

　　明確安全生產(chǎn)主體責任是全面落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作的基本前提，城區公路分局作為維修車(chē)間業(yè)主單位，在車(chē)輛機械定點(diǎn)維修協(xié)議期滿(mǎn)后沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)解決2019年的管理問(wèn)題，沒(méi)有簽訂任何協(xié)議或作出相關(guān)行政決策進(jìn)一步明確內部、外部的安全生產(chǎn)主體責任，從而在根本上大大提升事故發(fā)生的機率。

　?。ǘ┌踩a(chǎn)理念差，管理工作不完善。

　　城區公路分局未針對維修車(chē)間的管理成立專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構，在建立健全安全生產(chǎn)管理規章制度、開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓、開(kāi)展隱患排查治理等系列工作方面落實(shí)不到位，以致維修車(chē)間安全生產(chǎn)處于管理不完善的狀態(tài)，沒(méi)有樹(shù)立安全第一、預防為主的重要安全生產(chǎn)理念，安全發(fā)展意識差。

　?。ㄈ┌踩L(fēng)險防范和治理意識淡薄。

　　對于維修車(chē)間洗車(chē)機的漏電安全隱患問(wèn)題，車(chē)間作業(yè)人員以及城區公路分局的相關(guān)人員早有察覺(jué)，但并未引起足夠的重視，未深入開(kāi)展安全風(fēng)險辨識，未全面落實(shí)系統性的風(fēng)險隱患防范和治理，消除安全隱患不徹底，反映出相關(guān)人員安全意識淡薄，存在麻痹大意思想。

　　六、防范和整改措施建議

　?。ㄒ唬┏菂^公路分局要按照事故處理“四不放過(guò)”原則認真分析事故原因，總結事故教訓，從人事機制、制度管理上認真梳理問(wèn)題，堵塞管理漏洞。加快完善安全生產(chǎn)管理機構、制度建設等工作，明確車(chē)間的安全生產(chǎn)管理工作職責,強化落實(shí)關(guān)鍵崗位、人員的安全生產(chǎn)責任，同時(shí)，加強人員安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能和安全管理意識。加快構建風(fēng)險管控和隱患排查雙重預防機制，全面排查事故隱患，針對維修車(chē)間存在的問(wèn)題制定有效的事故防范和整改措施，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ǘ└鹘值酪M(jìn)一步加強屬地管理職責，舉一反三對屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、企業(yè)開(kāi)展安全用電的安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查行動(dòng)，督促各單位、企業(yè)完善安全生產(chǎn)管理規章制度，落實(shí)人員和資金加強對有關(guān)用電設施、設備的維護保養，及時(shí)排查治理安全隱患，促使全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。