2019 年 10 月 8 日 15 時(shí)許，位于國電電力青島大村 44MW 風(fēng) 電項目施工現場(chǎng)，榮泰建設集團有限公司工作人員楊燕敏擅自駕 駛壓路機行駛過(guò)程中，壓路機失控側翻跌至一旁山溝處，造成楊 燕敏當場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟損失約 140 萬(wàn)元。

一、事故基本情況 

（一）事故單位基本情況

1、建設單位 國電電力膠南風(fēng)力發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國電電力），為 國家能源集團（央企）下設的三級子公司，類(lèi)型：有限責任公司 (自然人投資或控股的法人獨資)，成立于 2011 年 03 月 03 日， 住所：青島市黃島區大村鎮潘莊村，法定代表人：苑宏利，經(jīng)營(yíng) 范圍：風(fēng)力發(fā)電，統一社會(huì )信用代碼：913702115682181395。

2、總包單位 榮泰建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮泰集團），類(lèi)型：有限 責任公司（自然人投資或控股），成立于 2000 年 12 月 07 日， 注冊地：青島市黃島區大場(chǎng)鎮駐地，法定代表人：薛鵬，經(jīng)營(yíng)范 圍 ：建 筑 業(yè) 施 工 總 承 包 等 ， 統 一 社 會(huì ) 信 用 代 碼 ：913702117255633530。榮泰集團取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及資質(zhì)：建筑工程施工總承包特級，有效期至 2021 年 2 月 1 日,可承接建 筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。取得《安 全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期至 2020 年 6 月 2 日。

 3、監理單位 河北興源工程建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興源監理），類(lèi) 型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，成立于 1998 年 10 月 27 日，住所：石家莊長(cháng)安區中山東路 572 號，法 定代表人：趙輝，經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程監理甲級、房屋建筑工程 監理甲級等。興源監理取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的房 屋建筑工程監理甲級、電力工程監理甲級資質(zhì)，有效期至 2024 年 7 月 29 日，證書(shū)編號：E113002257。 

（二）項目基本情況

      事發(fā)建設項目名稱(chēng)為大村 48.8MW（后變更為 44MW）風(fēng)電場(chǎng) 建設項目，于 2016 年 1 月 11 日取得《建設項目選址意見(jiàn)書(shū)》（選 字第 37200201617001 號），項目位置位于大村鎮部分地塊，建 設規模為 22 處風(fēng)機點(diǎn)及風(fēng)電場(chǎng)，國家能源集團于 2019 年 3 月 5 日作出《關(guān)于國電電力山東青島大村風(fēng)電項目開(kāi)工建設的批復》， 批復中同意山東青島大村風(fēng)電項目開(kāi)工建設。 

二、建設項目發(fā)包情況 

     2019 年 8 月 1 日，國電電力與榮泰集團簽訂了《國電電力 青島大村 44MW 風(fēng)電項目風(fēng)電場(chǎng)道路及風(fēng)機吊裝平臺施工工程合 同》，合同約定施工范圍為國電電力青島大村 44MW 風(fēng)電項目道 路、吊裝平臺及水土保持施工，包括但不限于風(fēng)電場(chǎng)場(chǎng)內道路施 工、22 臺風(fēng)機吊裝平臺施工等。

    2019 年 6 月，國電電力與興源監理簽訂了《國電電力青島 大村（44MW）風(fēng)電項目監理服務(wù)合同》，合同約定監理標段范圍 為國電電力青島大村風(fēng)電場(chǎng)（44MW）工程監理服務(wù)“五通一平” 階段、招標施工階段、工程施工及調試階段、試生產(chǎn)、竣工驗收 及交付生產(chǎn)階段、工程后評價(jià)和工程達標報優(yōu)工作等項目建設全 過(guò)程監理。 

三、事故現場(chǎng)勘驗情況

（一）事發(fā)路段情況

事發(fā)路段屬于 D13 場(chǎng)內道路的一部分，呈南北向，坡度約為 5°5′，主要用于后期風(fēng)機吊裝過(guò)程中運輸車(chē)輛的正常行駛。D13 場(chǎng)內道路及風(fēng)機吊裝平臺已于 2019 年 9 月 8 日經(jīng)興源監理驗收 合格，符合質(zhì)量驗收規范要求。

（二）事發(fā)壓路機及操作者情況

    為 YZ20A 型振動(dòng)壓路機，為曲光祥所有，操作者為楊燕賓， 進(jìn)場(chǎng)主要用于路面平整施工，事發(fā)當天楊燕賓將壓路機停放在施 工道路一旁進(jìn)行保養（打黃油），無(wú)施工作業(yè)任務(wù)，楊燕賓生前 工作職責也非駕駛此壓路機。該壓路機由原山東常林機械集團山東筑路機械廠(chǎng)制造，出廠(chǎng) 時(shí)間為 2004 年 5 月，質(zhì)量為 20 噸，行駛速度共分為 I、II、III 檔，對應速度分為 3km/h、5.6km/h、12.1km/h，車(chē)輛合格證已 丟失。事發(fā)時(shí)已側翻至一旁山溝處，車(chē)體損壞嚴重，前擋風(fēng)玻璃 及車(chē)窗受損，玻璃碎片散落在場(chǎng)內道路上。

四、安全監管情況

（一）各單位安全管理情況

1、榮泰公司 項目負責人為曲光祥，對公司國電電力青島大村風(fēng)電項目全 面負責，未配置專(zhuān)職安全管理人員。公司制定了《安全生產(chǎn)責任 制》、《安全獎懲制度》、《安全施工檢查制度》等，公司制定 了挖掘機安全操作規程、推土機安全操作規程、輪式裝載機安全 操作規程，但是未制定壓路機安全操作規程，對壓路機使用過(guò)程 中日常的維修、保養記錄缺失。公司編制了《國電電力青島大村風(fēng)電項目風(fēng)電場(chǎng)道路及風(fēng)機 吊裝平臺施工工程施工組織設計》，設計中規定進(jìn)場(chǎng)人員先進(jìn)行 安全生產(chǎn)、質(zhì)量意識、施工規范、操作規程、驗收標準、治安消 防、法則法規、文明施工、安全維護、環(huán)境保護等教育和培訓；規定所有機械設備均采用平板車(chē)通過(guò)公路運輸運至工地；對參加 施工員工進(jìn)行上崗前技術(shù)培訓，考核合格后掛牌上崗。該公司未 按規定對施工人員進(jìn)行安全教育培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和培 訓檔案。

2、興源監理 公司于 2019 年 7 月 12 日成立了國電電力青島大村風(fēng)電場(chǎng) （44MW）工程項目監理部，總監理工程師為白雪芳，總監代表為 孟振井，張明生為土建監理工程師，白艷杰為電氣監理工程師， 付吉學(xué)為專(zhuān)職安全員，上述人員資質(zhì)證件均齊全，符合要求。公司編制了《國電電力青島大村風(fēng)電場(chǎng)（44MW）工程安全監 理實(shí)施細則》，安全監理實(shí)施細則中明確項目監理部負責施工機 械、工器具、安全防護用品（用具）的進(jìn)場(chǎng)審查，但興源公司未 對事發(fā)壓路機進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)審查。 

3、國電電力 國電電力目前在該項目上共有 3 人，項目經(jīng)理為李玉寶，全 面負責所有工作，包括安全；項目副經(jīng)理于豐華，主要配合李玉 寶開(kāi)展工作；另有一名電氣專(zhuān)業(yè)工程師，主要負責集電線(xiàn)路。項目自 2019 年 8 月份開(kāi)工后，國電電力會(huì )同興源監理每周 組織召開(kāi)了安全例會(huì )，例會(huì )中對現場(chǎng)施工安全能夠提出具體要 求。

（二）政府部門(mén)安全監管情況 

      根據國家發(fā)展和改革委員會(huì )于 2015 年 10 月 1 日公布的《電 力建設工程施工安全監督管理辦法》第二條第一款規定，本辦法 適用于電力建設工程的新建、擴建、改建、拆除等有關(guān)活動(dòng)，以 及國家能源局及其派出機構對電力建設工程施工安全實(shí)施監督 管理。國電電力青島大村風(fēng)電場(chǎng)（44MW）工程為電力建設工程，應由國家能源局及其派出機構進(jìn)行安全監管，但目前國家能源局 派出機構只到省級—國家能源局山東監管辦，市、區兩級均無(wú)派 出機構。西海岸新區發(fā)改局在接到事故調查函后，明確答復發(fā)改局目 前只負責涉及全區電力供應重大問(wèn)題的處理工作，并不承擔電力 建設和生產(chǎn)運行中的日常安全監管職責。 

五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019 年 10 月 8 日下午 14 時(shí)許，楊燕敏獨自一人駕駛哈弗 牌越野車(chē)，從項目生活區來(lái)到 D13 風(fēng)機吊裝平臺，在車(chē)內午休， 休息片刻后，駕駛哈弗牌越野車(chē)往山下行駛過(guò)程中，適遇楊燕賓 （為壓路機操作員，系楊燕敏堂兄）在施工道路旁休息，壓路機 熄著(zhù)火停在道路一旁。楊燕敏駐下越野車(chē)，擅自嘗試駕駛壓路機， 楊燕賓告知楊燕敏壓路機不好開(kāi)，并予以勸阻，但楊燕敏不聽(tīng)勸 阻，啟動(dòng)電閘，掛上檔就往下坡方向（南向）行駛，車(chē)速越來(lái)越 快，楊燕賓在車(chē)后追趕，看到楊燕敏先向路東打了個(gè)方向，接著(zhù) 轉向路西一頭栽進(jìn)山溝里，楊燕賓立即跑到山溝處查看情況，發(fā) 現楊燕敏當場(chǎng)死亡。楊燕賓先后撥打了 120、110，后電話(huà)告知項目負責人曲光 祥，120 趕到現場(chǎng)檢查完畢后確定人員已經(jīng)死亡，110 隨后也趕 到現場(chǎng)，立即對現場(chǎng)進(jìn)行了封鎖并固定證據。 

（二）現場(chǎng)應急處置與善后情況

     事故發(fā)生后，區應急管理局、黃島公安分局、大村鎮人民政 府等相關(guān)部門(mén)和單位的負責人及工作人員立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處 置，并按照規定進(jìn)行保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。由大村鎮人民政府負責協(xié)調做好死者善后和家屬安撫工作， 至 2019 年 10 月 11 日死者善后及賠償工作完成。 

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

     此次事故造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失約 140 萬(wàn)元，主要用 于事故賠償及善后處理。 

七、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

楊燕敏非壓路機操作員，未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓和單位允許，在不熟 悉壓路機操作方式的情況下即擅自嘗試駕駛壓路機，在楊燕賓勸 阻無(wú)效后，朝下坡方向行駛時(shí)因操作不當致車(chē)速失控，不慎側翻 至一旁山溝處。 

（二）事故性質(zhì)

綜合黃島公安分局及黃島區應急管理局的調查詢(xún)問(wèn)筆錄，事 故調查組經(jīng)綜合研究分析，認定楊燕敏非壓路機駕駛員，其駕駛 動(dòng)機純屬個(gè)人好奇心使然，屬于個(gè)人擅自嘗試操作行為，非系進(jìn) 行施工作業(yè)，且事發(fā)路段早已施工驗收完畢，認定該事故是一起 非生產(chǎn)安全責任事故。

八、事故中發(fā)現的違規行為及處理建議

（一）榮泰公司。未配置專(zhuān)職安全管理人員；未制定壓路機安全操作規程，對壓路機使用過(guò)程中日常的維修、保養記錄缺失；未按規定對施工人員進(jìn)行安全教育培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和 培訓檔案。 

（二）興源監理。未組織對事發(fā)壓路機進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)審查；對榮 泰公司未配置專(zhuān)職安全管理人員等安全管理不到位情況失察，監 理不到位。

      建議青島市黃島區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室將在事故調查中 發(fā)現的上述單位安全生產(chǎn)履職不到位情況抄送至國家能源局山 東監管辦公室，并由其作出處理，處理結果反饋至青島市黃島區 安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室備查。 

九、事故防范和整改措施

（一）榮泰集團要進(jìn)一步完善并落實(shí)項目部安全生產(chǎn)責任 制，明確各崗位人員安全管理職責，盡快擬定安全禁令并頒布實(shí) 施，對不聽(tīng)勸阻人員要嚴格按照《安全獎懲制度》實(shí)施懲戒；要 完善施工機械的安全管理檔案，檔案中應包括車(chē)輛出廠(chǎng)合格證、 操作者信息及培訓檔案等；要嚴格執行安全教育培訓計劃，按時(shí) 對項目人員包括管理人員開(kāi)展針對性安全教育，并留存書(shū)面檔 案，同時(shí)可結合身邊事故案例開(kāi)展警示教育，確保人人都能時(shí)刻 保持安全生產(chǎn)這根弦不能松；要定期組織施工現場(chǎng)安全檢查和隱 患排查治理，提供隱患排查能力，對發(fā)現的安全隱患一律“閉環(huán)” 處理。 

（二）興源監理要履行好自身監理職責，按照安全監理實(shí)施 細則中安全監理工作要點(diǎn)，逐條核實(shí)施工單位安全管理工作開(kāi)展 情況。要對現場(chǎng)施工機械進(jìn)行排查，做到底數清，一發(fā)現未予報 審的施工機械，一律要求立即報審并停止當前作業(yè)，對審查不合 格的施工機械，要以監理通知單的形式要求施工單位一律清理出 現場(chǎng)。要以負責任的態(tài)度檢查施工單位安全生產(chǎn)費用使用和安全 教育培訓情況，組織開(kāi)展各種安全檢查活動(dòng)，建立安全管理臺賬。 

（三）國電電力要針對此事件召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )，認真剖 析安全管理漏洞，提出彌補的具體舉措。同時(shí)要聯(lián)合監理公司、 施工單位定期開(kāi)展安全檢查，召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì )，督促各單位落 實(shí)主體責任，提升安全管理水平，確保生產(chǎn)安全。