2019年9月28日8時(shí)40分左右，茅箭區辰泓建材市場(chǎng)98號藝園石材發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失 85.8萬(wàn)元。（不含事故經(jīng)濟處罰）

一、基本情況 

  （一）事故相關(guān)單位概況

      茅箭區三堰藝園石材（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藝園石材”），類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者為熊艷，身份證號碼420300196211210924，統一社會(huì )信用代碼92420302MA4ATLMM98(1-1)，位于十堰市茅箭區辰泓建材市場(chǎng)倉庫98號，注冊日期：2007年9月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：石材加工。

    藝園石材于2009年開(kāi)始在辰泓建材市場(chǎng)從事石材加工安裝，經(jīng)營(yíng)項目是將大理石半成品加工成窗臺板、灶臺板、過(guò)門(mén)石等成品，用于家庭裝修。下設有銷(xiāo)售門(mén)店和石材加工廠(chǎng)，加工廠(chǎng)設有廠(chǎng)長(cháng)1名，為余詩(shī)宏，共有員工5人。經(jīng)查，三堰藝園石材未按規定設置專(zhuān)職或兼職安全管理人員。

   （二）事故汽車(chē)起重機情況（參數）

    事故汽車(chē)起重機為中聯(lián)牌，2019 年 4月出廠(chǎng)，型號ZLJ5260JQ7D5,車(chē)輛識別號15E6B2D210A001882,該汽車(chē)起重機為章昌偉2019年5月購置使用，號牌為鄂C9F783,最大額定總起重量12噸，外形尺寸11150mm×2500mm×318 mm,轉臺尾部尺寸 2450 mm×730 mm×420mm。吊車(chē)配重下邊緣距離地面高度為1675mm,轉臺尾部回轉半徑為2977cm。

  （三）汽車(chē)起重機駕駛操作人員情況

事故發(fā)生時(shí)起重吊裝作業(yè)駕駛員為章昌偉，男，身份證號碼xxx，湖北十堰市人，持有A2型機動(dòng)車(chē)駕駛證，初次領(lǐng)證日期為1996年8月19日，有效期自2011年8月19日至2021年8月19日。

     經(jīng)查，汽車(chē)起重機車(chē)主章昌偉于2015年8月自購一臺汽車(chē)起重機專(zhuān)門(mén)從事吊車(chē)租賃。事故發(fā)生時(shí)，章昌偉未隨車(chē)配備吊車(chē)指揮人員。

（四）事故倒塌石材情況

事故倒塌石材共15塊單面疊靠在鐵質(zhì)三腳架西面支撐架上（三腳架東面空置），位于距離藝園石材門(mén)店正前方約6.9米處的石材堆放區。三腳架支座高度為30mm，石材外形尺寸2400mm×13mm×1650mm,每塊質(zhì)量約120公斤,支座底部到石材頂端高度為1680mm。

    經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)一摞共15塊石材（重約1800公斤）全部倒塌，砸壓在李相恩肩胛骨以下身體部位。

   （五）現場(chǎng)勘查模擬情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故汽車(chē)起重機轉臺尾部回轉半徑為2977mm，吊車(chē)配重下邊緣距離地面高度為1675mm,支座底部到石材頂端高度為1680mm，吊車(chē)配重左側下邊緣和配重尾部下邊緣有數道明顯新剮蹭痕跡。

    經(jīng)現場(chǎng)模擬，吊車(chē)吊臂旋轉到吊臂朝北配重朝南時(shí)，與疊靠在三腳架上的石材高度有5mm的接觸。

（六）事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

李相恩，男，51歲，身份證號：xxx，河南省南陽(yáng)市南召縣人，2016年3月開(kāi)始在藝園石材加工廠(chǎng)上班，從事石材加工作業(yè)。在2019年9月28日的事故中因胸腹部閉合性損傷死亡。

依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準(GB672-86),事故直接經(jīng)濟損失約 85.8萬(wàn)元。（不含事故經(jīng)濟處罰）

（七）行業(yè)履職情況

       經(jīng)查，根據<關(guān)于印發(fā)《二堰街道辦事處認真落實(shí)“一崗雙責”明確安全生產(chǎn)職責分工》的通知>(二發(fā)[2017]25號）文件和二堰街辦2019年度安全生產(chǎn)監督檢查工作計劃，街辦負責對列入計劃的45家重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行監督檢查，社區負責對轄區內規模以下生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)施安全生產(chǎn)監督管理工作，街辦安監辦進(jìn)行指導抽查。事故單位藝園石材的安全生產(chǎn)監督管理工作由火車(chē)站社區負責，根據社區人員分工，社區委員王琪負責社區安全生產(chǎn)工作。

      2019年1月31日，茅箭區二堰街道辦事處組織各社區負責人及轄區企業(yè)負責人召開(kāi)安全生產(chǎn)和消防工作專(zhuān)題會(huì )議對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行專(zhuān)題部署，并和各社區簽訂了2019年度安全生產(chǎn)和消防安全責任書(shū)。2019年5月25日，社區委員王琪在對藝園石材進(jìn)行日常檢查時(shí)，對藝園石材存在電線(xiàn)破損、無(wú)安全警示標識安全隱患下發(fā)了提醒函督促整改。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、信息報告、應急救援和善后工作情況

    （一）事故經(jīng)過(guò)

      2019年9月28日7時(shí)左右，藝園石材廠(chǎng)長(cháng)余詩(shī)宏接到貨車(chē)司機彭永峰電話(huà)，告知藝園石材新進(jìn)的石材已運到，要求及時(shí)安排卸貨，余詩(shī)宏立即聯(lián)系長(cháng)期合作的吊車(chē)司機葉富明，葉富明因有事就推薦了開(kāi)吊車(chē)的同行章昌偉，章昌偉通過(guò)電話(huà)聯(lián)系到余詩(shī)宏，雙方口頭約定卸一車(chē)的費用為700元，確認卸貨的事情及費用后，章昌偉就將吊車(chē)從紅衛方向開(kāi)往辰泓建材市場(chǎng)藝園石材店。

     8時(shí)許，余詩(shī)宏來(lái)到藝園石材店后，立即安排廠(chǎng)里工人李相恩、孫建成、李云強、張昌清四人清理卸車(chē)場(chǎng)地，要求四人待吊車(chē)到位后協(xié)助吊車(chē)卸貨。8時(shí)10分左右，章昌偉開(kāi)著(zhù)吊車(chē)來(lái)到藝園石材門(mén)店，將吊車(chē)頭東尾西停在店門(mén)前偏南位置，運送石材的貨車(chē)頭北尾南停在緊鄰吊車(chē)正后方便于卸車(chē)的位置。8時(shí)20分，章昌偉支撐好吊車(chē)下車(chē)觀(guān)察后發(fā)現吊車(chē)與南側擺放的石材距離過(guò)近，又啟動(dòng)吊車(chē)調整車(chē)輛與周?chē)系K物之間的距離進(jìn)行第二次支撐，支好以后章昌偉操作吊車(chē)將吊臂向右轉動(dòng)90度并落下吊鉤，從車(chē)上取出6米的吊帶遞交給李相恩，并協(xié)助李相恩將吊帶掛在吊鉤上，吊帶掛好后，孫建成站在貨車(chē)上喊道：“吊帶太短了，吊不了，換個(gè)長(cháng)的”，章昌偉又從車(chē)上取出8米的吊帶和李相恩一起換上，章昌偉對李相恩喊了一聲：“人都走開(kāi)”，然后轉身上車(chē)開(kāi)始作業(yè)。8時(shí)50分，章昌偉操作吊車(chē)將吊臂按順時(shí)針?lè )较蛲蠓截涇?chē)車(chē)廂位置轉動(dòng)，在轉動(dòng)過(guò)程中，吊車(chē)右側三腳架上堆放的一摞石板突然倒塌，李相恩被埋壓在石板下面?，F場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)聲音發(fā)現李相恩被埋壓后，立即進(jìn)行施救，因石板破裂章昌偉操作吊車(chē)吊開(kāi)石材未果，現場(chǎng)工人一起用手將壓在李相恩石板挪開(kāi)，看到李相恩俯面朝下嘴里流血，已失去意識。

     （二）信息報告情況

      事故發(fā)生后，藝園石材加工廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)余詩(shī)宏立即撥打了“110”報警電話(huà)，同時(shí)向藝園石材負責人熊艷電話(huà)報告了事故情況，二堰街辦于10時(shí)10分左右從街辦綜治維穩群獲悉情況后，相關(guān)負責人立即趕赴現場(chǎng)核實(shí)，并于10時(shí)40分向區應急管理局進(jìn)行了報告，區應急管理局于12時(shí)將了解的事故初步情況以事故快報的形式上報給市應急管理局和區委區政府。  

     （三）事故救援和善后處置工作

     事故發(fā)生后，藝園石材現場(chǎng)工人立即展開(kāi)施救，廠(chǎng)長(cháng)余詩(shī)宏組織吊車(chē)司機吊運倒塌石材，在吊運不成功后組織工人協(xié)力挪開(kāi)倒塌石材救出傷者，并撥打120急救電話(huà)，15分鐘后救護車(chē)趕到現場(chǎng)進(jìn)行急救并將李相恩送往太和醫院搶救，于當日10時(shí)20分左右搶救無(wú)效死亡。

     區應急管理局接報后第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，積極協(xié)調處理善后事宜，并要求涉事方停工整頓，立即進(jìn)行事故隱患排查。在區應急管理局、人民路派出所和二堰街辦的協(xié)調下，10月3日藝園石材與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償死者家屬81萬(wàn)元，賠償已全部到位，死者善后工作得到妥善安置。

   三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)

   （一）直接原因

      汽車(chē)起重機司機章昌偉操作吊車(chē)吊臂前，未認真檢查確認吊臂尾部轉臺轉動(dòng)軌跡上的障礙物及禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區的情況，在操作吊車(chē)吊臂順時(shí)針轉動(dòng)時(shí)，吊臂尾部轉臺隨轉碰倒吊車(chē)右側三腳架上堆放的石材板，將處于起重作業(yè)區域內的李相恩砸壓受傷致死。

 （二）間接原因

  1.藝園石材安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

（1）藝園石材安全生產(chǎn)主體責任履行不到位，未制定相關(guān)方的安全管理制度。一是未建立安全生產(chǎn)責任制，安全管理責任體系混亂，各崗位人員不清楚自身的安全生產(chǎn)責任，員工安全責任意識淡薄。二是未制定對相關(guān)方的管理制度，未與吊車(chē)司機章昌偉簽訂卸貨合同及安全管理協(xié)議，未明確雙方的安全管理責任，將石材卸貨工作交由不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。三是未按《安全生產(chǎn)法》的規定配備安全管理人員，施工作業(yè)現場(chǎng)無(wú)人負責安全管理。  

（2）藝園石材安全教育培訓不到位，未認真落實(shí)安全教育培訓制度。藝園石材個(gè)人經(jīng)營(yíng)者熊艷、廠(chǎng)長(cháng)余詩(shī)宏未參加安全管理知識培訓，不具備相應的安全管理知識和管理能力。員工在參與吊運卸貨前，未經(jīng)吊運有關(guān)安全教育培訓和安全技術(shù)交底,不具備必要的安全知識和安全防范意識，員工不能識別吊運安全風(fēng)險。

（3）藝園石材對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。一是未與吊運司機制定石材吊卸作業(yè)方案，未明確現場(chǎng)安全管理人員，無(wú)吊運指揮人員，未設置安全警戒區域及安全警示標識，起重吊裝作業(yè)組織隨意。二是隱患排查和風(fēng)險辨識不到位。未對起重吊裝作業(yè)存在的安全隱患進(jìn)行風(fēng)險辨識，吊運前未檢查確認吊臂尾部轉臺轉動(dòng)軌跡上存在障礙物，未禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區場(chǎng)內。

  2.二堰街辦火車(chē)站社區落實(shí)屬地安全監管不細致、不全面。進(jìn)行日常安全檢查時(shí)，對藝園石材安全管理制度制定不完善的情況檢查不細致，未將相關(guān)方安全管理制度納入檢查內容。

 （三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,茅箭區辰泓建材市場(chǎng)藝園石材“9.28”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

 四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

 （一）對事故有關(guān)人員的處理建議

1.建議免于追究責任的人員

李相恩，男，藝園石材員工，安全意識淡薄，在進(jìn)行石材吊卸作業(yè)時(shí)，違章進(jìn)入起重作業(yè)區域，對事故負直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.建議追究刑事責任的人員

章昌偉，男，汽車(chē)起重司機，操作吊車(chē)吊臂前，未認真檢查確認吊臂尾部轉臺轉動(dòng)軌跡上的障礙物及禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區，致使吊臂尾部轉臺隨轉碰倒吊車(chē)右側三腳架上堆放的石材板，將處于起重作業(yè)區域內的李相恩砸壓受傷致死，對事故負有直接責任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

3.建議由事故單位追究責任的人員

余詩(shī)宏，男，藝園石材加工廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對作業(yè)現場(chǎng)管理不嚴格，對章昌偉在無(wú)專(zhuān)業(yè)人員指揮的情況下違章操作吊車(chē)、李相恩違章進(jìn)入起重作業(yè)區域的行為未及時(shí)發(fā)現制止，對事故負有責任。責令藝園石材按照單位內部規定予以責任追究。 

4.建議予以行政處罰的人員

 熊艷，女，藝園石材個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，未按照《安全生產(chǎn)法》的規定保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，未設置安全管理人員，未落實(shí)安全教育培訓經(jīng)費，未組織開(kāi)展安全隱患排查，致使藝園石材不具備相應的安全生產(chǎn)條件，對事故發(fā)生負有責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定由茅箭區應急局予以行政處罰。

 二）對事故其他有關(guān)責任人員的處理建議

王琪，中共黨員，茅箭區二堰街道辦事處火車(chē)站社區委員，負責安全生產(chǎn)工作。進(jìn)行日常安全檢查時(shí)，對藝園石材安全管理制度制定不完善的情況檢查不全面、不細致。建議責成茅箭區二堰街道辦事處黨委對其進(jìn)行約談。

（三）對相關(guān)安全監管單位的處理建議

茅箭區二堰街道辦事處火車(chē)站社區，對藝園石材實(shí)施安全生產(chǎn)工作監督檢查不全面、不細致，建議責成茅箭區二堰街道辦事處火車(chē)站社區向二堰街辦黨委作出深刻書(shū)面檢查。

以上人員和單位的處理情況報區紀委監委、區應急管理局備案。

 五、事故防范和整改措施建議

（一）藝園石材等有關(guān)單位要充分吸取事故教訓，要嚴格按照法律法規要求，制定完善安全生產(chǎn)責任和相關(guān)安全管理制度，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控措施，加強對石材加工、裝卸、搬運作業(yè)中存在的安全隱患排查治理工作。加強施工現場(chǎng)安全管理，按規定配備安全員落實(shí)安全管理職責，堅持旁站監督，堅決制止糾正作業(yè)人員違章行為；扎實(shí)做好從業(yè)人員的安全教育培訓工作，定期進(jìn)行事故警示、安全知識更新教育,按規定逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底，使作業(yè)人員具備必要的安全操作技能，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識,提升事故預防、控制能力；要制定危險性較大作業(yè)施工的專(zhuān)項施工方案，嚴把起重設備及操作人員的準入關(guān)，不具備安全條件的人員堅決不用，從源頭上保證起重吊裝作業(yè)安全。

 （二）茅箭區二堰街道辦事處火車(chē)站社區要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責，舉一反三，全面深入細致地開(kāi)展隱患排查治理和“打非治違”工作，尤其要加強對小微企業(yè)的安全監管，切實(shí)采取措施，摸清底數，加強安全生產(chǎn)法律法規的宣傳教育，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責任體系，組織員工安全生產(chǎn)教育培訓，保障安全投入，依法落實(shí)企業(yè)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。