2019年9月28日13時(shí)55分左右，東莞市大嶺山鎮顏屋村東莞市晶興印刷有限公司一樓廚房發(fā)生一起液化石油氣爆燃事故，事故造成三名員工燒傷。事發(fā)后三名傷者被送往醫院救治。10月1日，其中一名傷者搶救無(wú)效死亡，另外兩名傷者暫無(wú)生命危險。

一、事故基本情況

（一）企業(yè)及相關(guān)人員基本情況

企業(yè)名稱(chēng)： 東莞市晶興印刷有限公司，注冊地址： 東莞市大嶺山鎮顏屋村后底坑梓鋒街102號，統一社會(huì )信用代碼：，注冊日期： 2010-05-11 ，經(jīng)營(yíng)范圍： 包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；產(chǎn)銷(xiāo)：彩盒、玩具；貨物進(jìn)出口。法定代表人： 楊金明 ，注冊資金： 150萬(wàn)元人民幣。

楊金明，男，漢族，   年 月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：廣東省    ，是東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人。

蔡漢林，男，漢族，   年  月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：湖北省    ，是東莞市晶興印刷有限公司的行政廠(chǎng)長(cháng)。

魏小見(jiàn)（死者），男，漢族，   年 月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：湖北省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。

楊小華（傷者），女，漢族，    年 月 日出生，身份證號碼：，身份證住址：廣東省，是東莞市晶興印刷有限公司生產(chǎn)主管。

易秀清（傷者），女，漢族，   年 月 日出生，身份證號碼：，身份證住址：湖北省，是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。

（二）事故現場(chǎng)勘察情況

     東莞市晶興印刷有限公司位于東莞市大嶺山鎮顏屋村梓峰街102號，該廠(chǎng)大門(mén)右側有一棟五層框架結構的建筑，發(fā)生事故的食堂就位于該建筑的一樓。

食堂內部設置有就餐大廳和廚房，廚房的相鄰隔間設有一個(gè)液化石油氣瓶組間。食堂及瓶組間的布局如下圖所示。

   進(jìn)入該食堂的大門(mén)即是就餐大廳，大廳內擺放有幾排餐桌、餐椅等，大門(mén)對面為洗手池，右側為廚房。就餐大廳與廚房之間有一面實(shí)體墻相隔，墻中部開(kāi)有一個(gè)由三扇小窗構成的傳菜口，就餐大廳與廚房之間通過(guò)一道不銹鋼材質(zhì)的廚房門(mén)相通，傳菜口與廚房門(mén)之間的墻上掛有一排宣傳畫(huà)，上部安裝有一臺液晶電視。

      廚房面積約30平方米左右，沿墻放置有一臺炒爐、一臺液化石油氣中壓爐頭和電蒸爐、冰柜、消毒柜等用具。其中炒爐為中壓液化石油氣大鍋灶（雙灶位），其右側的灶已廢棄不用，平時(shí)只使用左側的灶。在炒爐的右灶前方放置了一個(gè)鐵架，鐵架上安置了一個(gè)中壓爐頭，平時(shí)此爐頭可正常使用（由一個(gè)15公斤規格的鋼瓶供氣）。電蒸爐內還有已蒸好的米飯，在事發(fā)前電蒸爐正常使用過(guò)。廚房的外墻中間位置裝設有一扇玻璃外窗，外窗高1.5米，寬2米左右，油煙機的排煙管從窗玻璃上部的一個(gè)開(kāi)口通向室外，廚房水池位置的外墻上也有一個(gè)高2米，寬2米左右的外窗。廚房結構及內部設置情況見(jiàn)圖1-2。

廚房與樓梯間之間設有一個(gè)自然氣化形式的液化石油氣瓶組間（為廚房炒爐供氣）,瓶組間內放置有兩個(gè)50公斤規格的鋼瓶，墻上安裝有燃氣鋼管，鋼管上設有兩個(gè)接口，分別安裝有兩條高壓輸氣膠管,膠管另一端分別連接兩個(gè)中壓調壓器。平時(shí)調壓器與鋼瓶連接，而勘察時(shí)看到兩個(gè)鋼瓶都未與調壓器相連，據該廠(chǎng)相關(guān)人員描述是搶險過(guò)程中由消防人員將鋼瓶與調壓器拆開(kāi)的。瓶組間地面上還放有一個(gè)15公斤規格的鋼瓶和一臺燃氣爐具，兩者依次通過(guò)減壓閥和膠管相連。瓶組間結構及內部設置情況見(jiàn)圖3-4。

 該食堂中壓炒爐的供氣系統為自然氣化的管道液化石油氣系統，瓶組間內的鋼瓶平時(shí)通過(guò)調壓器、膠管連接到鋼管上，鋼管從瓶組間后墻穿出室外，沿外墻敷設至廚房后穿進(jìn)廚房，繼續敷設至炒爐下前沿后通過(guò)一個(gè)球閥連接一條輸氣膠管，輸氣膠管另一端連接炒爐的進(jìn)氣接頭為炒爐供氣?，F場(chǎng)發(fā)現輸氣膠管連接炒爐進(jìn)氣接頭的一端已從連接位置脫開(kāi)，掉落在炒爐下方的地面上，見(jiàn)圖5。鐵架上的爐頭平時(shí)由放置在廚房?jì)鹊囊粋€(gè)15公斤規格的液化石油氣鋼瓶為其供氣，現場(chǎng)見(jiàn)該爐頭未連接任何供氣設施，據事故滅火搶險的消防人員詢(xún)問(wèn)筆錄中描述，事發(fā)后為防止意外，消防人員將15公斤規格的液化石油氣鋼瓶搬離了廚房。

      事故造成廚房?jì)鹊乃芰现破繁砻嬗忻黠@的收縮硬化現象；廚房?jì)鹊囊恍╇娋€(xiàn)被燒斷，從原線(xiàn)位上垂落下來(lái)；絕大部分墻面被熏黑，上面留下一層積碳，見(jiàn)圖6-7。

就餐大廳墻上的幾幅宣傳畫(huà)被燒毀；墻上的電視供電線(xiàn)和機頂盒有顯的過(guò)火痕跡，見(jiàn)圖8。瓶組間內均沒(méi)有過(guò)火的痕跡。

（三）現場(chǎng)查驗測試情況

現場(chǎng)對瓶組間和食堂內的燃氣設施外觀(guān)進(jìn)行了查驗，對各設施及接口的密封性也進(jìn)行了檢測。

1. 燃氣設施外觀(guān)的查驗結果

      管道液化石油氣系統：瓶組間內的兩個(gè)50公斤規格的鋼瓶都在檢測有效期內，瓶體無(wú)泄漏；調壓器和輸氣軟管外觀(guān)未發(fā)現異常；該瓶組間面積狹小，通風(fēng)不良，無(wú)安全放散、燃氣泄漏報警系統，無(wú)消防滅火設施，并且選址不符合國家規范要求；炒爐膠管前的閥門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，查驗中發(fā)現閥門(mén)的手柄已變形，無(wú)法啟閉閥門(mén)，故該閥門(mén)平時(shí)一直處于開(kāi)啟狀態(tài)；整套供氣系統的鋼質(zhì)管道選材、安裝都不規范，系統上沒(méi)有任何安全保護設施，管道缺乏日常的維護保養，銹蝕嚴重。

     瓶組間內15公斤規格的鋼瓶及相關(guān)設施：鋼瓶在檢測有效期內，瓶體無(wú)泄漏；與其連接的調壓器、膠管未見(jiàn)異常。據事故滅火搶險的消防人員詢(xún)問(wèn)筆錄中描述，事發(fā)時(shí)該鋼瓶、調壓器、膠管及爐頭不在廚房?jì)取?/p>

     廚房?jì)鹊臓t頭：為該爐頭供氣的15公斤規格的鋼瓶在檢測有效期內，瓶體無(wú)泄漏；調壓器、膠管事發(fā)時(shí)被移出廚房，無(wú)法找回，未能對其進(jìn)行檢驗。

1. 供氣系統的密封性檢測

     管道液化石油氣系統：現場(chǎng)對該系統的鋼瓶、調壓器、膠管及其接口（不含膠管與炒爐接口）進(jìn)行了密封性測試。經(jīng)測試，整套系統除膠管與炒爐接口外，沒(méi)有發(fā)現泄漏。

     瓶組間內15公斤規格的鋼瓶及相關(guān)設施：現場(chǎng)對瓶組間內的爐頭及其供氣系統進(jìn)行了密封性測試，測試發(fā)現膠管與爐頭的連接口、調壓器本體都存在輕微的泄漏情況。

      由于廚房?jì)鹊臓t頭供氣系統中的調壓器、膠管無(wú)法找回，未能對其的密封性進(jìn)行測試。

1. 鋼瓶的密封性及瓶閥性能的測試

現場(chǎng)對食堂及瓶組間內的所有鋼瓶的密封性及瓶閥性能進(jìn)行了測試。經(jīng)測試所有鋼瓶的瓶閥在開(kāi)啟狀態(tài)下，閥桿密封完好，不存在燃氣泄漏的情況，鋼瓶的瓶閥能可靠開(kāi)啟和關(guān)閉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年9月28日中午13時(shí)30分，東莞市晶興印刷有限公司的生產(chǎn)主管楊小華巡視車(chē)間一圈后到餐廳洗手池洗手，洗手時(shí)聞到有液化石油氣味。由于當時(shí)廚房門(mén)(鐵門(mén)）為鎖閉狀態(tài)，楊小華無(wú)法進(jìn)廚房查看情況，于是就打電話(huà)給東莞市晶興印刷有限公司的廚師魏小見(jiàn)叫他來(lái)檢查一下情況。魏小見(jiàn)接到電話(huà)后于13時(shí)55分左右趕到餐廳，魏小見(jiàn)來(lái)到食堂后打開(kāi)了廚房門(mén)，看到廚房地面上籠罩有一層霧氣，此時(shí)該公司工作人員易秀清正在廚房門(mén)(鐵門(mén)）附近切菜。隨后就發(fā)生了爆燃，在場(chǎng)的魏小見(jiàn)、楊小華、易秀清三人被燒傷。該公司的其他員工聽(tīng)到響聲后趕到食堂，先后使用干粉滅火器和消防水龍撲滅了明火，隨后消防人員也趕到了現場(chǎng)，將廚房?jì)鹊?5公斤規格的液化石油氣鋼瓶等物品搬到安全地方。燒傷的三人被送往醫院救治。10月1日，魏小見(jiàn)經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，另外兩名傷者暫無(wú)生命危險。

（二）應急救援情況

     聽(tīng)到燃爆產(chǎn)生的巨響，生產(chǎn)副總盧育紅，出貨部主管陳偉組織利用現場(chǎng)滅火器、消火栓撲滅火場(chǎng)明火，并報火警119、急救120聯(lián)系外部救援力量。迅速將傷員送往醫院急救（傷員易秀清送往市人民醫院，傷員楊小華、魏小見(jiàn)送往長(cháng)安人民醫院）。接到事故報告后，大嶺山鎮應急管理分局、大嶺山楊屋派出所、顏屋村委會(huì )等部門(mén)獲悉事故情況后，迅速趕赴現場(chǎng)開(kāi)展現場(chǎng)應急救援處置工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察和保護，進(jìn)行事故調查及善后處理工作，未造成次生事故。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，顏屋村委會(huì )積極協(xié)調東莞市晶興印刷有限公司與傷者、死者之間的溝通協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。死者已經(jīng)法醫鑒定完畢，并由家屬于10月3日火化。目前，事故善后處理和賠償工作正平穩有序開(kāi)展，沒(méi)有出現因此引發(fā)的社會(huì )不穩定情況。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

事故造成1人死亡，2人受傷，具體情況如下：

魏小見(jiàn)（死者）是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。死亡原因：重度吸入性損傷所致的下呼吸道梗阻。

楊小華（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的生產(chǎn)主管。診斷證明：頭面頸部、軀干及四肢爆燃火焰燒傷58%II至III度；吸入性損傷；低血容量性休克；敗血癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥待排。目前已出院，在家休養。

易秀清（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。目前仍在醫院接受治療。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)評估，截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失約192萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故分析

根據現場(chǎng)勘察、查驗測試結果和相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，對本次事故的原因進(jìn)行分析：

1. 產(chǎn)生爆燃事故的物質(zhì)

經(jīng)對事故現場(chǎng)的勘察，事故食堂及瓶組間內除液化石油氣外沒(méi)有儲存、使用其它易燃易爆物品，故本次事故是由泄漏的液化石油氣引發(fā)的。

1. 泄漏的位置

現場(chǎng)有過(guò)火痕跡的物品集中在廚房?jì)?，由此可判斷液化石油氣的泄漏點(diǎn)在廚房?jì)取?/p>

瓶組間內的鋼瓶、爐頭等雖存在泄漏情況，但泄漏量微小，且不在廚房?jì)?，故不是引發(fā)本次事故的原因。

1. 泄漏的原因

由于該食堂炒爐的液化石油氣供氣系統的壓力為中壓，壓力較高，如果膠管與設備接口固定不牢，極易引起膠管脫落?，F場(chǎng)勘察中發(fā)現膠管從炒爐的接頭上脫落下來(lái)，由此可判斷液化石油氣是從脫落的膠管口泄漏出來(lái)的。

     該系統為自然氣化系統，一旦膠管脫落，大量液化石油氣泄漏出來(lái)，會(huì )引起鋼瓶?jì)葴囟冉档?，使后續泄漏出來(lái)的液化石油氣溫度低于環(huán)境溫度，導致空氣中的水蒸汽凝結，形成肉眼可見(jiàn)的霧氣，即魏小見(jiàn)事發(fā)前見(jiàn)到的情形。

      由于膠管脫落,導致液化石油氣泄漏出來(lái)的量很大，在短時(shí)間內無(wú)法與空氣充分混合，只有上層的小部分能夠與空氣混合，形成了少量的爆炸性氣體，遇火源時(shí)會(huì )發(fā)生爆燃。其它大量的液化石油氣因未與空氣混合成爆炸性氣體，不會(huì )發(fā)生爆燃，但可迅速燃燒，整個(gè)過(guò)程沖擊力小，但會(huì )產(chǎn)生大量的煙。該事故現場(chǎng)的門(mén)窗沒(méi)有受到?jīng)_擊而損壞，但廚房墻壁被嚴重地熏黑，符合上述特點(diǎn)。

     因此本事故中產(chǎn)生液化石油氣泄漏的原因是膠管與中壓炒爐的連接口固定不牢或因某種外力引起松動(dòng)，膠管在液化石油氣壓力作用下脫落而引起的。

1. 產(chǎn)生爆燃的過(guò)程及后果

     泄漏出來(lái)的液化石油氣在廚房地面處集聚，并有少量從廚房門(mén)縫隙等處擴散出來(lái)，因此事發(fā)時(shí)在場(chǎng)的楊某華聞到有液化石油氣味。泄漏出來(lái)的液化石油氣上層混合氣遇某種火源發(fā)生爆燃并引起下層迅速燃燒后將部分塑料制品熔化、電線(xiàn)燒毀、墻面熏黑，同時(shí)部分火焰從廚房門(mén)噴出，將在場(chǎng)的三人燒傷，也將門(mén)外的宣傳畫(huà)、電視線(xiàn)路燒毀。

（二）事故原因

1.直接原因

（1）東莞市晶興印刷有限公司廠(chǎng)區內設廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發(fā)生爆燃，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）公司員工對液化石油氣泄漏現場(chǎng)應急處置不正確。

（2）當天上午廚房員工下班后，沒(méi)有切斷廚房液化石油氣。

（3）爐灶前液化石油氣管道閥門(mén)損壞并一直處于開(kāi)啟狀態(tài)。

（4）餐廚設備存在缺陷，連接爐灶的液化石油氣軟管松動(dòng)脫落。

（5）餐廚設備維護檢查不到位，爐灶液化石油氣軟管松動(dòng)、脫落未能及早發(fā)現、維修整改。

（6）教育培訓不夠，現場(chǎng)員工缺乏安全應急技術(shù)知識，發(fā)現液化石油氣泄漏后未能科學(xué)施救。

（7）東莞市晶興印刷有限公司未充分識別液化石油氣危險因素。從員工的操作（下班不切斷起源）、現場(chǎng)設備狀態(tài)（軟管接口松脫、金屬管道銹蝕嚴重、爐前閥門(mén)損壞）都反映出該公司對液化石油氣的危險因素沒(méi)有充分識別和足夠重視。

（8）管理、監督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒(méi)能發(fā)現前述相關(guān)隱患。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調查組認定，該事故是由于東莞市晶興印刷有限公司廠(chǎng)區內設廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發(fā)生爆燃而導致發(fā)生的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位、人員履行職責情況

（一）東莞市晶興印刷有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，東莞市晶興印刷有限公司未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；對員工教育培訓不夠，現場(chǎng)員工缺乏安全應急技術(shù)知識，發(fā)現液化石油氣泄漏后未能科學(xué)施救；未充分識別液化石油氣危險因素；管理、監督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒(méi)能發(fā)現相關(guān)隱患。

東莞市晶興印刷有限公司在企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作中未履職盡責。

（二）楊金明，楊金明作為東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，有建立、健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制；有組織制定企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；有組織制定并實(shí)施企業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；有保證企業(yè)安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；有督促、檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實(shí)施企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；有及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

調查中未發(fā)現楊金明存在履職不到位的情況。

（三）大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心，1.開(kāi)展燃氣安全隱患排查。一方面加強對轄區內的燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)及燃氣使用單位的監督檢查，另一方面督促我鎮燃氣企業(yè)落實(shí)安全主體責任，按照相關(guān)規定和標準，認真開(kāi)展自查自糾，維護保養消防設施及檢測電器和燃氣線(xiàn)路設施，做好防臺風(fēng)、防雷電、防內澇工作，同時(shí)落實(shí)每月的入戶(hù)檢查工作。今年以來(lái)，已出動(dòng)1047人次，檢查燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)及燃氣使用單位762家，排查發(fā)現安全隱患181處，下發(fā)限期整改通知書(shū)26份，督促完成整改176處。企業(yè)自查發(fā)現安全隱患31處，已全部完成整改。2.開(kāi)展燃氣和出租屋安全用氣巡查。2019年7月19日，我中心制定并印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展燃氣和出租屋安全用氣巡查行動(dòng)工作方案》，將任務(wù)分解到各村（社區），形成人人都參與，人人有責任的良好氛圍。聯(lián)合鎮網(wǎng)格中心、各村（社區）對轄內出租屋燃氣安全情況展開(kāi)地毯式排查，7月1日至29日期間，共出動(dòng)檢查人員480人次，排查出租屋、老舊住宅、“三小”場(chǎng)所2386間，發(fā)現安全隱患1408處，派發(fā)《燃氣熱水器及灶具安全使用手冊》及宣傳資料1500余份。3.打擊“黑氣”專(zhuān)項治理。通過(guò)專(zhuān)車(chē)巡查、蹲點(diǎn)、群眾舉報線(xiàn)索及部門(mén)移交等方式，強力打擊“黑氣”行為，今年以來(lái)，共查獲無(wú)證經(jīng)營(yíng)燃氣行為100起，查扣燃氣鋼瓶2160個(gè)，確保燃氣安全生產(chǎn)形勢穩定。4.油氣輸送管道和城鎮燃氣專(zhuān)項治理。一方面督促油氣輸送管道企業(yè)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，確保管道隱患的整改落實(shí)，另一方面，組織工作人員對管線(xiàn)標識、第三方施工現場(chǎng)及敏感點(diǎn)進(jìn)行隱患排查。今年以來(lái)，暫無(wú)發(fā)現管道沿線(xiàn)安全隱患、違規開(kāi)挖等情況，管道沿線(xiàn)標識、警示牌清晰完好。5.做好城鎮燃氣反恐防范工作。督促各燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)按照《城鎮燃氣行業(yè)反恐怖防范工作標準》《城鎮供熱行業(yè)反恐怖防范工作標準》等文件要求，劃分城鎮燃氣、城鎮供熱等設施的防范等級，建立防范等級工作臺賬。9月12日、9月30日，分別組織大嶺山汽車(chē)加氣站、大安儲配站開(kāi)展反恐怖防范演練，有效落實(shí)人防、技防、物防措施。6.加強城鎮燃氣重大危險源安全監管。督促燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)完善監測監控設備設施,對重大危險源實(shí)施重點(diǎn)管控，按照《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218-2018）開(kāi)展本企業(yè)的燃氣場(chǎng)站等燃氣設施危險化學(xué)品重大危險源的辨識、分級工作，明確本單位的燃氣重大危險源安全監管責任人。7.跟蹤落實(shí)“9.28”液化石油氣爆燃事故處置情況。事故發(fā)生后，中心高度重視，跟蹤事故后續工作。一是深入調查本次事故的原因。積極配合鎮事故調查工作，并邀請專(zhuān)家參加事故調查。二是召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，組織各村（社區）、燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)有關(guān)負責人觀(guān)看了燃氣爆燃事故現場(chǎng)，要求各村（社區）、燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)立即開(kāi)展燃氣安全大排查大整治行動(dòng)。三是召開(kāi)燃氣使用安全專(zhuān)項整治緊急部署會(huì )議，要求各燃氣企業(yè)在日后供氣時(shí)（不論企業(yè)或個(gè)人）都必須做到“三個(gè)一定”，即一定要有安全用氣使用提醒，一定要檢查爐具、減壓閥、管道等用氣設施，一定要把安全用氣宣傳手冊發(fā)放到用戶(hù)手上。四是開(kāi)展燃氣使用安全專(zhuān)項治理行動(dòng)。9月28日至今共出動(dòng)367人次，排查餐飲場(chǎng)所、出租屋、用氣企業(yè)564家，發(fā)現安全隱患124處，督促完成整改119處，暫扣使用過(guò)期鋼瓶161瓶。五是組織開(kāi)展“燃氣安全萬(wàn)里行”宣傳活動(dòng)。9.28至今，組織燃氣安全培訓6場(chǎng)，培訓人員457人次。開(kāi)展燃氣安全咨詢(xún)活動(dòng)12場(chǎng)次，活動(dòng)現場(chǎng)派發(fā)宣傳小冊子約9764份，接受群眾現場(chǎng)咨詢(xún)約650人次。

調查中未發(fā)現大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心存在履職不到位的情況。

（四）顏屋村委會(huì )，作為事故發(fā)生屬地主管部門(mén)，2019年1月至今，顏屋村安全辦、網(wǎng)格管理部門(mén)、執法部門(mén)聯(lián)合執法共出動(dòng)人員632人次，排查使用門(mén)戶(hù)563家次，拆除收繳直排式熱水器92臺，排查了5家次銷(xiāo)售單位，向群眾派發(fā)宣傳資料435份，在出租屋等人多密集的地區粘貼了30張海報，宣傳預防煤氣中毒常識，為廣大居民講解預防煤氣中毒安全知識，懸掛2條宣傳橫幅。顏屋村通過(guò)開(kāi)展各類(lèi)活動(dòng)和會(huì )議，廣泛宣傳燃氣安全實(shí)用知識，提高群眾的燃氣事故預防及應急處置技能，依法強化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任，增強安全生產(chǎn)意識。

于2019年9月28日在東莞市晶興印刷有限公司發(fā)生一起燃氣泄漏著(zhù)火事故。事故發(fā)生后顏屋村高度重視，進(jìn)行事故分析，并做好下一階段工作措施。一是實(shí)行每月一次的村安全生產(chǎn)專(zhuān)題研判會(huì )議。參加人員除村兩委干部外，還包括下屬各部門(mén)組長(cháng)，剖析當前我村各個(gè)安全領(lǐng)域存在的問(wèn)題及下一步的工作措施；二是專(zhuān)門(mén)成立工作領(lǐng)導小組，對燃氣安全、直排式熱水器、違規住人和亂停放電動(dòng)車(chē)進(jìn)行地毯式的專(zhuān)項排查整治，加大宣傳力度。①安全辦工作要求：迅速排查可燃企業(yè)，一家不漏。杜絕三合一場(chǎng)所，發(fā)現一家查處一家。電動(dòng)車(chē)禁入室內，室外充電也要與可燃物保持一定的安全距離。②網(wǎng)格辦工作要求：加強巡查出租屋燃氣安全。強制拆除直排式熱水器。禁止出租屋、小商鋪、小娛樂(lè )場(chǎng)所存放電動(dòng)車(chē)，巡查中發(fā)現一輛查扣一輛。③綜合管理辦工作要求：聯(lián)合隊伍，對本村內所有使用燃氣單位進(jìn)行大排查。三是各部門(mén)要形成合力，齊抓共管，發(fā)現任何涉及安全的都可以報過(guò)來(lái)，對于個(gè)別部門(mén)處理不到的問(wèn)題，由村委會(huì )牽頭或報政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)行聯(lián)合整治。本次事故的教訓是慘痛的，通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究，顏屋村將繼續加強安全生產(chǎn)管理，確保生產(chǎn)安全。

調查中未發(fā)現大嶺山鎮顏屋村存在履職不到位的情況。

六、事故責任認定及處理建議

（一）責任認定

東莞市晶興印刷有限公司，未履行安全生產(chǎn)監管職責；未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，導致該廠(chǎng)使用的液化石油氣大量泄漏并發(fā)生爆燃。因此東莞市晶興印刷有限公司對本次事故的發(fā)生負有責任。

（二）處理建議

鑒于東莞市晶興印刷有限公司對本次事故的發(fā)生負有責任，建議應急管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規，對其實(shí)施行政處罰。

與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

七、事故防范和整改措施

     有關(guān)部門(mén)加強安全生產(chǎn)管理。全鎮負有安全監管職責的有關(guān)部門(mén)，要嚴格落實(shí)屬地政府和行業(yè)主管部門(mén)的安全監管責任，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立完善風(fēng)險管控、隱患排查機制；加大安全生產(chǎn)宣傳力度，擴大宣傳面和覆蓋面，強化轄區企業(yè)負責人及從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識；加大對使用燃氣的單位的監管力度，打擊各類(lèi)違法行為，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，堅決防范類(lèi)似事故的發(fā)生。

       大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心要聯(lián)合各村（社區）、各燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)展燃氣安全隱患大排查大整治行動(dòng)，全面排查整治出租屋、老舊住宅、工廠(chǎng)宿舍及“三小”場(chǎng)所使用“黑氣”瓶、燃氣熱水器等燃氣設施設備安全隱患。加強聯(lián)合執法，采取高壓態(tài)勢嚴厲打擊液化氣充裝、儲存、經(jīng)營(yíng)、運輸、使用等環(huán)節的非法違法行為，規范燃氣市場(chǎng)秩序。組織燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)駐每個(gè)村（社區）開(kāi)展一次安全用氣宣傳教育，廣泛宣講液化石油氣安全知識和防范基本技能。

（三）顏屋村委會(huì )作為屬地管理部門(mén)，要依法履行自身工作職責，完善內部管理機制，強化執法措施，加強對使用燃氣的單位的日常監管執法，對監管執法過(guò)程中發(fā)現的違法行為，要依照相關(guān)規定嚴肅處理。