2018年3月21日上午9時(shí)30分許，重慶國際復合材料股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國際復合）在進(jìn)行檢維修作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規要求，受區政府委托，成立了由區安監局牽頭，區監察委、區公安分局、區總工會(huì )、區經(jīng)信委組成的事故調查組，并聘請市政府安全生產(chǎn)專(zhuān)家庫專(zhuān)家參與事故調查。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位人員的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

國際復合，統一社會(huì )信用代碼：915001046219007657；類(lèi)型：股份有限公司；住所：重慶市大渡口區建橋工業(yè)園B區；法定代表人：張文學(xué)；成立時(shí)間：1991年8月27日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷(xiāo)售玻璃纖維系列產(chǎn)品、玻璃纖維增強塑料產(chǎn)品、玻璃纖維用浸潤劑及助劑、空氣分離制品（壓縮或液化的氧、液化的氬、壓縮的氮（限長(cháng)壽區分公司經(jīng)營(yíng)））（按重慶市危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)設立批準書(shū)核定事項從事經(jīng)營(yíng)）；玻璃纖維工業(yè)成套技術(shù)與成套設備的研發(fā)與制造；從事非配額許可證管理，非專(zhuān)營(yíng)商品的收購出口業(yè)務(wù)（國家有專(zhuān)項規定的除外）；貴金屬及合金材料、合金制品的研發(fā)、加工、銷(xiāo)售、租賃及回收業(yè)務(wù)；道路貨物運輸（取得相關(guān)行政許可后）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2018年3月21日上午8時(shí)37分許，國際復合庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間工藝員賀承財發(fā)現微波烘干爐第5組、第11組微波管電流異常，隨即到公司維保分廠(chǎng)一車(chē)間駐庹家坳分廠(chǎng)電工組，向當班電工高志云、徐建偉了解2號微波烘干爐故障情況。高志云知道故障情況后，在未接到庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間網(wǎng)上故障申報的情況下，未開(kāi)具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間進(jìn)行維修作業(yè)。高志云在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間人員進(jìn)行對接，未關(guān)閉微波電路總電源。8時(shí)50分許，庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間2號微波烘干爐當班班長(cháng)周光全路過(guò)烘干爐，發(fā)現高志云趴在微波管5組旁，安全帽掉落地上。周光全立即關(guān)閉車(chē)間微波控制柜和烘干爐控制柜總電源，并呼叫車(chē)間和廠(chǎng)里相關(guān)人員緊急救人，C3線(xiàn)制品車(chē)間、維保分廠(chǎng)、庹家坳分廠(chǎng)、公司醫務(wù)室相關(guān)人員和120相繼到達現場(chǎng)后對高志云進(jìn)行了緊急搶救。10時(shí)許，高志云經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故應急處置情況。

事故發(fā)生后，區安監局、區公安分局、區經(jīng)濟信息委等單位立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行了事故處置。國際復合向相關(guān)部門(mén)報告了該起事故，并積極參與事故處置和善后賠償工作，確保了社會(huì )穩定。

三、人員傷亡情況

本次事故造成高志云1人死亡。

高志云，男，漢族；戶(hù)籍所在地：重慶市渝北區小街76號；身份證號碼：510212196806282351；特種作業(yè)操作證證號：T510212196806282351；作業(yè)類(lèi)別：電工作業(yè)；準操項目：低壓電工作業(yè)；初領(lǐng)日期：2001年3月1日；有效期限：2017年3月23日至2023年3月23日。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因。

1.電工高志云在進(jìn)行微波電路維修作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉微波電路總電源。違反了國際復合制定的《安全生產(chǎn)責任制》對電工的安全職責要求“ 5.19.3電器設備維修，必須在停車(chē)，切斷電源，并掛上‘禁止合閘’警示牌方可作業(yè)?！?。

2.維修作業(yè)時(shí)，庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間微波電路總電源未關(guān)閉，被維修的微波管5組處于帶電狀態(tài)。

（二）事故間接原因。

1.高志云在未接到庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間網(wǎng)上故障申報的情況下，未開(kāi)具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間進(jìn)行維修作業(yè)；且在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間人員進(jìn)行對接，完成安全作業(yè)票的辦理。違反了國際復合制定的《安全生產(chǎn)責任制》中對電工的安全職責要求“5.19.2各項作業(yè)前，穿戴好相應的勞動(dòng)防護用品，落實(shí)安全措施，開(kāi)具安全作業(yè)票?！?、“5.19.3 停電、放電、驗電和檢修，必修由作業(yè)負責人指派專(zhuān)人監護，否則不得進(jìn)行作業(yè)?！焙汀渡a(chǎn)裝置缺陷修復管理規定》中缺陷處理相關(guān)規定“4.1.4 b維護單位作業(yè)負責人接到任務(wù)后必須完成相關(guān)安全作業(yè)票證的辦理方可施工?！钡囊幎?。

2.國際復合維修作業(yè)執行安全作業(yè)票不嚴格。國際復合少數維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進(jìn)行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，重慶國際復合材料股份有限公司“3·21”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任單位和責任人員的處理意見(jiàn)

（一）對責任單位的處理意見(jiàn)。

國際復合。維修作業(yè)執行安全作業(yè)票不嚴格，少數維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進(jìn)行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款中“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；”之規定，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；”的規定，建議區安監局對國際復合給予相應的行政處罰。

（二）對相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)。

1.高志云，國際復合維保分廠(chǎng)一車(chē)間駐庹家坳分廠(chǎng)電工組電工，違反公司安全規章制度和操作規程，未開(kāi)具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間進(jìn)行維修作業(yè)，且在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠(chǎng)C3線(xiàn)制品車(chē)間人員進(jìn)行對接，完成安全作業(yè)票的辦理，未關(guān)閉微波電路總電源。在本次事故中負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.朱英來(lái)，國際復合安全環(huán)保部部長(cháng)，雖然對公司維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

3.徐邦棋，國際復合維保分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，雖然對分廠(chǎng)維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

4.劉林，國際復合維保分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管維保分廠(chǎng)安全工作，雖然對維保分廠(chǎng)維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

5.廉向雄，國際復合維保分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理，分管檢修一車(chē)間安全工作，雖然對維保分廠(chǎng)一車(chē)間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

6.徐銳，國際復合維保分廠(chǎng)檢修一車(chē)間車(chē)間主任，雖然對維保分廠(chǎng)一車(chē)間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

7.張恩，國際復合維保分廠(chǎng)檢修一車(chē)間庹家坳檢修班班長(cháng)，雖然對維保分廠(chǎng)一車(chē)間庹家坳檢修班維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理。

建議區公安分局對相關(guān)責任人員立案偵查。

（三）其他意見(jiàn)。

1.李紅賓，國際復合總經(jīng)理，全面負責公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，參加了市安監局組織的培訓，取得了主要負責人安全資格證；督促公司安環(huán)部開(kāi)展了規章制度、操作規程的更新修訂；牽頭制定了公司年度安全培訓教育計劃，并組織督促公司、分廠(chǎng)、車(chē)間和班組按照計劃開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓；每季度組織召開(kāi)公司安全工作例會(huì )，研究部署安全生產(chǎn)工作；2017年投入1800萬(wàn)用于公司提升安全防護條件、開(kāi)展隱患治理、安全教育培訓等；組織制定了公司應急預案，并參與了公司級的應急演練；每個(gè)季度帶隊定期和不定期開(kāi)展安全檢查，對發(fā)現的隱患問(wèn)題，督促公司安環(huán)部建立隱患排查治理臺賬，認真落實(shí)隱患整改工作；如實(shí)、及時(shí)向相關(guān)部門(mén)匯報了“3.21”觸電事故。調查中未發(fā)現李紅賓安全生產(chǎn)履職不到位的情況，建議不對李紅賓實(shí)施行政處罰。

2.區經(jīng)信委按照“黨政同責、一崗雙責”要求，明確了主要領(lǐng)導、班子成員和責任科室的安全監管責任，定期進(jìn)行工作部署，嚴格按照年度執法檢查計劃對本行業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)進(jìn)行了安全監管，日常工作中能夠認真履行行業(yè)監管職責，調查未發(fā)現區經(jīng)信委履職不到位的情況，建議不予追究區經(jīng)信委及有關(guān)人員責任。

六、防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議：

（一）國際復合要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，嚴格督促公司員工認真執行公司安全規章制度和操作規章，采取有效措施，確保公司各項規章制度能夠得到認真落實(shí)。

（二）國際復合要持續深化安全大排查大整治行動(dòng)，從嚴查處從業(yè)人員習慣性違章行為，及時(shí)發(fā)現消除事故隱患。

（三）國際復合要結合實(shí)際修訂公司相關(guān)安全規章制度和操作規程，確保規章制度有操作性、符合實(shí)際，能夠得到全面貫徹實(shí)施。

（四）國際復合要汲取此次事故教訓，組織公司全體員工開(kāi)展安全教育培訓和安全風(fēng)險分析，查找彌補安全管理漏洞。

以上防范措施和建議由區經(jīng)信委負責督促落實(shí)，并及時(shí)將整改落實(shí)情況報送區政府安委會(huì )辦公室。