一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“松江公司”），成立于2000年7月31日，注冊地為哈爾濱市道外區民主友誼村，法定代表人、總經(jīng)理楊某，生產(chǎn)銷(xiāo)售副總經(jīng)理馬某，屬電氣機械和器材制造業(yè)，注冊資本3500萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍主要包括制造、銷(xiāo)售燃油（燃氣）鋁混合(靜止)爐、鋁材(時(shí)效)退火爐、罩式光亮退火爐、非標電爐及有色金屬熔煉、保溫熱處理系列設備。

（二）事故相關(guān)單位情況

安徽楚江科技新材料股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)楚江科技公司),成立于2005年12月21日，注冊地為蕪湖經(jīng)開(kāi)區九華北路8號，法定代表人是姜某，注冊資本約12億元人民幣，屬于有色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包括有色金屬(不含貴金屬)材料研發(fā)、加工、銷(xiāo)售等。該公司為集團性質(zhì)，下設銅板帶事業(yè)部等子公司。經(jīng)法定代表人姜某授權，由盛某擔任銅板帶事業(yè)部總經(jīng)理，全權負責銅板帶事業(yè)部管理工作。銅板帶事業(yè)部有四個(gè)分廠(chǎng)，其中，四分廠(chǎng)主要負責人是經(jīng)理劉某。

（三）涉事安裝工程情況

涉事工程是松江公司承包楚江科技公司銅板帶事業(yè)部4萬(wàn)噸紫銅高精帶項目中的“65t/h步進(jìn)式銅錠燃氣加熱爐”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“步進(jìn)爐”)安裝工程。2018年2月，松江公司與楚江科技公司簽訂《65t/h步進(jìn)式銅錠燃氣加熱爐合同》及相關(guān)附件，明確由松江公司全面負責工程項目的設計、制造、安裝、調試，待驗收合格收后交付楚江科技公司使用。2019年6月，雙方簽訂《紫銅項目步進(jìn)爐安裝施工安全協(xié)議書(shū)》，明確由乙方負責安裝、調試的教育培訓和安全監管。根據《65t/h步進(jìn)式加熱爐熱態(tài)有負荷測試大綱》第三條的測試要求“1.熱態(tài)有負荷測試以賣(mài)方為主，買(mǎi)方有關(guān)電氣、儀表、生產(chǎn)人員參加與配合。2.測試前和測試過(guò)程中，賣(mài)方有關(guān)技術(shù)人員對買(mǎi)方有關(guān)人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓、操作指導……?！?/span>

該步進(jìn)爐于2019年5月開(kāi)始安裝，2019年底前安裝完成，2020年3月進(jìn)入調試階段。安裝工程負責人是松江公司楊某,調試負責人是松江公司技術(shù)副總經(jīng)理井某。

（四）步進(jìn)爐調試情況

步進(jìn)爐安裝完成后，先進(jìn)行冷態(tài)無(wú)負荷試車(chē)及烘爐，再進(jìn)行熱態(tài)有負荷測試，使爐內產(chǎn)生一氧化碳還原氣氛。

按照天然氣與空氣1：9.5比例(根據甲烷約占天然氣的85%，氧氣約占空氣的30%計算得出甲烷與氧氣之比約為0.85：2.85)，同時(shí)按調試區最大燃燒能力輸送至步進(jìn)爐燒嘴，達到天然氣完全燃燒（甲烷與氧氣完全燃燒之比為1：2）。這時(shí),爐內火焰最大，以檢測步進(jìn)爐在最大燃燒負荷條件下是否能正常運行。

CH₄+2O₂ = CO₂+2H₂O    (完全燃燒)

為防止加熱錠坯表面產(chǎn)生氧化皮，達到出爐紫銅品質(zhì)要求，步進(jìn)爐內需要有還原氣氛，所以將燃燒器的燃燒能力調到最大，也就是將天然氣的比例調到最大，使天然氣不完全燃燒，從而，產(chǎn)生一氧化碳還原氣體。

2CH₄+3O₂ = 2CO+4H₂O （不完全燃燒）

二、事故經(jīng)過(guò)、救援、報告、傷亡與損失情況

（一）事故經(jīng)過(guò)情況

2020年3月15日10時(shí)許，松江公司步進(jìn)爐安裝工程調試的技術(shù)副總經(jīng)理井某，組織本公司的電氣副總經(jīng)理劉某、調試員李某、燒咀廠(chǎng)家經(jīng)理尹某和參與調試的楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)熱軋車(chē)間爐前加料工胡某、爐后熱軋工李某、平臺操作員刁某，開(kāi)始對步進(jìn)爐燃燒系統大火及空燃比調試。

15時(shí)55分，步進(jìn)爐發(fā)出CO報警信號，井某查看報警器柜并進(jìn)行操作。就在這時(shí)，爐前加料工胡某戴著(zhù)口罩進(jìn)入地下室。

16時(shí)10分，熱軋車(chē)間送料工金某將銅柱坯送到加料處后，找胡某簽字，但是，找了一圈后未找到。

16時(shí)13分，金仁宏和調試平臺操作員刁某到地下室尋找。兩人走到地下室后，聞到一股異味，感覺(jué)胸悶，便迅速返回地面向當班班長(cháng)、爐后熱軋工李某報告。

（二）應急救援情況

16時(shí)15分，李某得到報告后迅速進(jìn)入地下室，松江公司李某緊跟其后,兩人發(fā)現胡某暈倒在地下室盡頭便立即拖拽.當拖至液壓管時(shí)，李某被管道絆倒，李某跑出室外呼救。

16時(shí)16分，熱軋車(chē)間員工姚某聽(tīng)到呼救聲后，通知松江公司電氣副總經(jīng)理劉某，關(guān)閉天然氣閥門(mén)。

16時(shí)18分,聞?dòng)嵹s來(lái)的熱軋車(chē)間員工查某、主管閻某先后進(jìn)入地下室，對李某實(shí)施拖拽，但因胸悶而返回地面。

16時(shí)20分,四分廠(chǎng)經(jīng)理劉某接到報告后迅速趕到事故現場(chǎng),立即組織搶救，并向事業(yè)部總經(jīng)理盛某匯報。

16時(shí)22分，四分廠(chǎng)設備管理員劉某先后撥打了119報警電話(huà)和120急救電話(huà)。

16時(shí)26分，熱軋車(chē)間姚某、閻某，松江公司李某先后佩戴正壓空氣呼吸器進(jìn)入地下室，將李某、胡某救出。

16時(shí)40分，119消防車(chē)輛、120救護車(chē)先后到達事故現場(chǎng)，胡某和李某被抬上救護車(chē)，送往蕪湖市第五人民醫院。

17時(shí)10分,救護車(chē)到達了蕪湖市第五人民醫院。李某神志清醒，留院觀(guān)察。胡某經(jīng)搶救無(wú)效，于18時(shí)宣布死亡。

（三）事故報告情況

17時(shí)10分,楚江科技公司四分廠(chǎng)經(jīng)理劉某向經(jīng)開(kāi)區安監局報告。接到報告后，經(jīng)開(kāi)區安監局立即派員趕到事故現場(chǎng)，指導救援工作，并向市應急管理局報告事故情況。

17時(shí)30分，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部技術(shù)發(fā)展部經(jīng)理梅某向楚江科技公司總部報告。總部接到報告后迅速派環(huán)資部人員趕到事故現場(chǎng)。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部立即成立事故善后領(lǐng)導小組，迅速開(kāi)展對死者家屬的安撫和工亡賠付等有關(guān)工作。經(jīng)雙方協(xié)商，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部與死者胡某家屬達成協(xié)議，簽訂了《治安調解協(xié)議書(shū)》，由楚江科技公司按照《工傷保險條例》等國家有關(guān)法律、法規和政策要求，給予死者胡某家屬補償，并于3月28日補償到位。

（五）人員傷亡與直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者胡某，男，現年51歲，蕪湖市無(wú)為市人，居民身份證號****，生前為楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)正式職工。

2.直接經(jīng)濟損失情況。按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》，該起事故直接經(jīng)濟損失為126萬(wàn)元人民幣。

三、事故現場(chǎng)勘驗情況

3月25日，事故調查組會(huì )同有關(guān)安全生產(chǎn)專(zhuān)家，對事故現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)勘驗。

1.事故現場(chǎng)和設備情況

事故發(fā)生在楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)的熱軋車(chē)間。該車(chē)間東、西各設1個(gè)大門(mén)，車(chē)間內沿東西布置1套步進(jìn)爐，由爐體、爐頂、爐底組成。見(jiàn)下圖：

(1)爐體，位于步進(jìn)爐中間，設有動(dòng)梁、定梁、水封刀和進(jìn)出爐門(mén)等；東邊為上料機構，設有爐門(mén)及其提升、進(jìn)料裝置；西邊為下料機構，設有爐門(mén)及其提升、出料裝置；爐體北側設有1個(gè)KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器，1個(gè)地下室入口。

(2)爐頂，在爐體上部，設天然氣燃燒和助燃風(fēng)系統及14區52個(gè)燒嘴、排煙及助燃風(fēng)預熱系統、氮氣吹掃系統、BS01Ⅱ點(diǎn)型有毒氣體探測器及4個(gè)可燃氣體報警探頭、54個(gè)切斷閥。

(3)爐底，位于地下室，設有步進(jìn)系統、水封槽及集水箱等。該地下室中間是柱，沿墻壁四周是通道,長(cháng)23.755米，寬9.1米,高2.2米，有14處通向室外的洞口，其中，一部樓梯，1個(gè)直梯；地下室內設2只一氧化碳報警探頭，距地面1.8米。胡某中毒暈倒的位置在地下室西南角。見(jiàn)步進(jìn)爐底圖：

(4)相關(guān)輔助配套裝置，步進(jìn)爐還設有液壓系統、水冷系統、集中潤滑系統、電氣控制系統、自動(dòng)控制系統、余熱利用等。

2.檢查檢測分析情況

(1)通過(guò)氣密性檢測發(fā)現步進(jìn)爐底存在多處泄漏點(diǎn)。

2020年3月26日上午，事故調查組組織松江公司和楚江科技公司有關(guān)人員對步進(jìn)爐密封情況進(jìn)行檢查，發(fā)現在十字交叉梁和水封刀連接處有37處疑似泄漏點(diǎn)。

從現場(chǎng)步進(jìn)爐控制平臺顯示器上看，觸摸屏顯示16時(shí)4分54秒時(shí)，助燃風(fēng)機控制系統輸出值為71.14%，排煙風(fēng)機控制系統輸出值為25.57%，差值達到45.5%（正常差值應在30%左右），說(shuō)明當時(shí)進(jìn)氣量遠大于排出量，爐內排氣不暢，壓力從15時(shí)許開(kāi)始處于超壓狀態(tài)，直至16時(shí)左右。

從KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器的報警記錄看，事發(fā)當日15時(shí)18分，步進(jìn)爐的燃燒廢氣開(kāi)始從爐底泄漏，并在地下室內不斷集聚，出現了一氧化碳濃度超標報警。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

松江公司在安裝步進(jìn)爐時(shí)，在其爐底的十字交叉梁和水封刀連接處存在多處漏點(diǎn)；在調試步進(jìn)爐內氣氛時(shí)，爐堂內溫度升高過(guò)快，變頻排煙風(fēng)機提速滯后，爐內的壓力增大，導致?tīng)t膛內的一氧化碳、二氧化碳和少量有刺激性氣味的二氧化硫、氮氧化物、四氫噻吩(加臭劑)等有毒有害氣體泄漏至地下室，恰遇戴著(zhù)口罩的胡某違規擅自進(jìn)入地下室，造成胡某中毒和窒息死亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.松江公司作為步進(jìn)爐的安裝、調試單位，安全管理不到位。

(1)步進(jìn)爐安全設備(報警控制器)安裝不符合國家標準或者行業(yè)標準。二套報警控制器，一套設在爐體北側中間位置，為KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器，而與之連接的，是設在地下室的2個(gè)一氧化碳報警探頭；另一套設在爐頂，為BS01Ⅱ點(diǎn)型有毒氣體探測器，而與之連接的，是設在爐頂的4個(gè)可燃氣體報警探頭。

(2)步進(jìn)爐安裝工程主要負責人未督促、檢查步進(jìn)爐安裝工程的安全生產(chǎn)工作。

(3)調試技術(shù)負責人未按照規定組織步進(jìn)爐安裝調試的安全教育和培訓，如實(shí)記錄安全教育和培訓情況，如在步進(jìn)爐調試前，未對有關(guān)安全施工技術(shù)要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明，未經(jīng)雙方簽字確認；發(fā)現報警信號未按規定及時(shí)處理。

2.楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)的主要負責人，接到事故報告后，未迅速采取有效措施組織搶救。從監控錄像看，現場(chǎng)救援混亂無(wú)序，多名救援人員在未正確佩戴個(gè)人防護用品情況下,多次到步進(jìn)爐地下室救人，盲目施救。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司“2020.3.15”一般中毒和窒息事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議

（一）事故責任單位處罰建議

松江公司，未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款的規定，對事故發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定，建議依法依規對其實(shí)施行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人員的處理建議

1.胡某，參與步進(jìn)爐調試的爐前加料工，安全意識淡薄，違規擅自進(jìn)入有毒有害場(chǎng)所，導致事故發(fā)生。鑒于胡某在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.楊某，松江公司法定代表人、主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議依法依規對其實(shí)施行政處罰。

3.井某，松江公司步進(jìn)爐調試技術(shù)副總經(jīng)理履職不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項和第四十三條第一款的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議依法依規對其實(shí)施行政處罰。

4.劉某，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)經(jīng)理、負責人履職不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規定。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議依法依規對其實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

松江公司要深刻吸取事故的教訓，完善安全生產(chǎn)管理機構，加強施工現場(chǎng)安全管理；按國家標準或行業(yè)標準安裝安全設備，并保持正常使用；施工前要編制施工組織設計方案，與建設單位共同討論確認，雙方簽字后方能施工；調試前要對有關(guān)安全施工技術(shù)要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明,經(jīng)雙方簽字確認；按規定檢查安全生產(chǎn)狀況，發(fā)現報警要及時(shí)處理；按照規定組織安全教育和培訓，如實(shí)記錄安全教育和培訓情況。

（二）加強應急演練，防止盲目施救。

楚江科技公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強應急管理，定期開(kāi)展應急演練，提升應急處置能力，同時(shí)要加強應急訓練，在接到事故報告后能迅速采取有效措施組織搶救，保證現場(chǎng)作業(yè)人員正確、快速佩戴空氣呼吸器，做到事故應急處置及時(shí)、科學(xué)、有效，防止盲目施救，導致事故的擴大；要教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、事故應急措施；要加強對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題要及時(shí)督促整改。

（三）舉一反三，加大監督檢查力度。

經(jīng)開(kāi)區安監局要舉一反三，加強安全生產(chǎn)監管工作，加大對區內危險化學(xué)品、金屬冶煉等高危行業(yè)監督檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)整改事故隱患；對違法違規行為，要嚴格依法依規實(shí)施行政處罰；按照省市有關(guān)要求，繼續開(kāi)展“六項機制”建設，夯實(shí)經(jīng)開(kāi)區安全生產(chǎn)基礎，防范和遏制較大以上事故。

“2020.3.15”事故調查組

2020年6月11日